跟腱末端病

手术入路示意图
Huglund病关节镜清理术前术后X 线对比
刘玉杰等主编《实用关节镜手术学》提及跟
腱末端病并非炎性病变，而是慢性肌腱劳损， 使正常的纤维母细胞和血管结构之间的胶原 纤维网络排列结构遭到破坏，造成肌腱纤维 组织断裂和机械性能的下降；另一方面，劳 损存在缺血，造成肌腱细胞的营养不良，合 成修复和重建肌腱劳损的细胞外基质困难。 并采用等离子消融术治疗跟腱末端病。


Haglund病与跟腱末端病是两种不同的病变，
但二者亦可同时发生，Haglund病可通过关节 镜下治疗打磨骨结节上方异常突起，而跟腱 末端病需要对跟腱及其止点进行处理才能完 全消除症状。二者同时发生时需要将两处病 变同时处理。术前需要明确诊断才可制定正 确的手术方案。査体和线片均无法确定跟腱 及腱止点病变情况，核磁共振成像检查是鉴 别跟腱末端病的关键。
跟腱止点重建
桂鉴超等一直采用骨隧道法固定-从跟骨截骨
面向跟骨外侧壁钻2-4个骨隧道，以PDS线缝 合剥离的跟腱，缝线穿过跟骨的骨隧道，在 跟骨外侧壁处打结固定，未发生跟腱撕脱的 现象。
Phisitkul总结切开手术治疗Huglund病的并发
症包括软组织液化、跟腱撕脱骨折、皮神经 损伤、瘢痕导致的疼痛不适等，这些是导致 切开手术优良率低的原因。切开手术并发症 较多会造成手术满意率低。Wu和Jerosch等 报道关节镜下治疗Huglund病取得了较好的临 床效果，并发症少。
跟骨结节切除术
并发症三：跟腱止点撕裂。谨慎剥离跟腱
止点，否则有发生跟腱撕脱的危险。
Kolodziej等认为，采用由上向下的剥离方法 最可靠，剥离跟腱的范围不应超过跟腱止点 的70%,如果控制在50%以内,即使术后不固定, 理论上也很安全。 并发症四：异位骨化。术中裸露的截骨面应 以骨蜡止血，术后放置皮片或皮管引流，适 当应用药物预防异位骨化。
跟骨结节切除术常见并发症有切口皮缘坏死、
神经损伤、痛性突起复发、跟腱止点撕脱等。 预防并发症发生的关键是术中细致操作和适 量的骨块切除。 并发症一：切口皮缘坏死。预防的措施是术 中切口应偏离跟腱（不要在跟腱表面直接做 切口），距跟腱外侧0.5～ 1cm处,保留全厚 皮瓣,避免行皮下广泛游离,在切开腱周膜后再 牵开显露周围的滑囊,切除滑囊时避免伤及周 围的正常组织。
跟腱止点重建
跟腱的固定方式：国外较普遍地采用锚钉固
定，国内学者引起此项技术，陈锋认为锚钉 置入跟骨时，应与跟腱方向呈90°，以获得 最大的抗拉强度；如果切除跟腱止点病变范 围较大致跟腱附着部小于1/2，应使用2 枚锚 钉。优点①操作简便；②“双重挤压”固定 更可靠；③缩短患者术后外固定时间，提早 进行康复训练，从而避免关节僵硬、疼痛等 并发症。

跟骨结节切除术
手术要点二：为使跟骨后间隙得到充分减压,
术中去除跟骨后上结节骨突的同时,应清理跟 骨后炎性的滑膜及跟腱周围炎性组织,去除跟 腱前侧及内外侧的异位骨化块。 手术要点三：常规探查跟腱是否存在肌腱炎、 跟腱的变性及钙化,如有需清除,必要时在冠状 面切除跟腱前侧的1/3。
跟骨结节切除术
跟骨结节切除术
并发症二：神经损伤。其中包括腓肠神经和
胫后神经及其内侧的分支。外侧切口入路较 内侧入路而言多可避免胫后神经及其跟内侧 分支损伤,但术中应控制锯片及骨刀,以免损伤 腓肠神经;同时在外侧入路去除内侧的骨化块 时应注意显露清楚,否则也易损伤胫后神经及 其分支。外侧入路离腓肠神经较远,安全性相 对较高,但术中要避免过度牵拉。另外，如果 需要行拇长屈肌移位加强跟腱功能时需行内 侧入路。
系膜中包含穿一系列的穿支血管，通过它可 以达到跟腱,其他来源的血管包括跟腱肌肉移 行处和跟腱-跟骨交界处 灌注实验表明跟腱在跟骨结节以上 2～6cm 范围内血供最差，这是跟腱损伤的好发部位
跟腱腱病分类
止点型跟腱炎
非止点型跟腱炎，一般发生在解剖上的供血
缺乏区，距离跟腱与骨连接处 2～6cm 之间
手术要点：患者采取俯卧位。于跟骨结节上
来自百度文库
方跟腱的内缘和外缘分别做关节镜纵切口， 长度约5mm，内侧切口入镜，外侧切口置入 器械。入水并清理跟腱下的脂肪组织形成囊 腔以便操作，充分显露跟腱、跟腱下滑囊和 跟骨后上突。切除跟腱深方滑囊，用磨钻打 磨跟骨后上突，将踝关节背伸时跟骨结节与 跟腱接触处打磨圆滑。跟腱处如有浅层病变 一并处理。囊腔内冲洗清除骨渣及其他碎屑。 棉花夹板加压包扎不固定踝关节。
急性、慢性
Haglund综合征
为跟腱止点处变性、跟骨后上突增生以及皮
下或跟腱下滑囊炎一组临床征候群
临床表现

运动员的止点性跟腱炎常表现为运动时跟部疼痛。一般不影 响日常的活动。非运动员性止点性跟腱炎可逐渐出现跟后部 疼痛，开始为间断性疼痛，以后可转为持续性疼痛。跟腱止 点部外观正常或增大，局部压痛。让病人单足提踵困难或引 发疼痛。少数患者可在活动时发生跟腱的断裂，腓肠肌挤压 试验(Thompson试验）阳性 Haglund畸形一般多发于年轻人（30岁左右）。表现为跟骨 结节后外侧的突出。如不合并有滑囊炎可以无临床症状，骨 突出部位皮肤和鞋帮磨擦，引起局部皮肤的红肿疼痛 但在很多患者止点性跟腱炎、跟腱囊炎和Haglund畸形共同 存在
跟腱末端病
Achilles tendon terminal disease 或 insertional Achilles tendinopathy
腱病概念

跟腱末端病也称为跟腱腱病Achilles Tendinitis

肌腱的过度使用性损伤称为“腱病”，表现为肌腱 或肌腱-骨骼连接处的疼痛、压痛，甚至断裂 确切病因不明，大部分研究者认为与肌腱的反复、 过度力学荷载、撞击有关 最常见的发病部位是髌腱、跟腱、冈上肌腱、肩袖 及肱骨外上髁伸肌总腱止点等
预防
主要的预防措施为减少运动量，避免过度使
用、可行跟腱牵拉练习、穿后跟稍高且有良 好缓冲和衬垫的鞋子等
谢谢 ！！！
在跟腱病变引入生长因子最简单可行的方 法是通过注射自体血或富含血小板血浆
手术治疗
手术治疗可切除止点部跟腱退变和炎性组织、
滑囊及增生的跟骨后上结节 如果跟腱病变范围较大，切除病变组织后， 失去跟腱附着，需重建跟腱止点，将跟腱直 接缝合于跟骨结节 不能重建止点时，需要行肌腱移位重建跟腱， 或异体肌腱重建
诊断为Huglund病依据为跟骨结节上方3cm左
右处皮肤有明显凸起并伴有压痛，跟骨侧位 线片可见明显的跟骨后上突异常。需经过系 统保守治疗无效后方行手术治疗。采用MRI 检查所有患者跟腱病变情况，排除跟腱止点 钙化、跟腱变性超过其厚度的25%及跟腱部 分撕裂患者。
关节镜手术治疗Huglund病
局部注射皮质类固醇是跟腱病变常用的治疗。 然而，慢性跟腱病变炎症的机制目前还不清 楚，使用抗炎注射药物是有争议的。 此外， 由于跟腱断裂的潜在风险，建议不要注射 避免注射至跟腱内，超声引导下激素注射
生长因子注射
生长因子通过干细胞参与的方式，成纤维 细胞增殖，迁移以及协助血管生成等方式参 与启动和加快肌腱修复和再生
影像学诊断
治疗方法
非手术治疗： 1、局部注射（类固醇注射、生长因子） 2、体外冲击波疗法 3、非甾体类抗炎药 4、制动、冰敷、非甾体类抗炎药、调整鞋子和运 动方式 手术治疗 经过至少 6 个月的的正规非手术治疗无 效，统计学显示 24~45.5%的患者有手术的必要

类固醇注射


腱病的术语使用混乱，国外文献有多种称
呼，如腱炎、腱围炎、腱病、腱退变、末
端病或止点腱炎等
病理改变
腱炎其实并没有炎症，而是胶原变性
研究认为腱病是一种创伤或变性，而非
炎症，是由于反复的张力荷载引起的腱 纤维微撕裂或磨损，继发局部的变性
跟腱血液供应
跟腱的血液供应主要是通过跟腱系膜,在跟腱
跟骨结节切除术
跟骨结节切除术是治疗跟腱末端病的主要手术方法, 临床疗效确切。 手术要点一：切除足够大的骨块是手术成功的关键 因素。Sammarco和Taylor认为，切除骨块应足够大， 大于3 cmx3cmx6 mm，否则效果不好。桂鉴超等 经验是⑴通过术中撞击试验来判定，截骨前撞击试 验初步估计截骨线的位置，截骨后撞击试验评估截 除的骨量是否足够；⑵通过截除的骨量来判定，一 般应大于2 cmx2 cmx5 mm大小。将两者结合起来 考虑，即能够较准确地估计去除骨量的多少。