充血性心力衰竭的内科治疗

G IS S I-3
AMI
L isin o p ril
SM ILE
AMI
Z ofen o p ril
TRACE
AM I 后 心 衰 Tradolapril
终点
结果
总死亡率 总死亡率
↓ 27% ↓ 12%
总 死 亡 率 +严 ↓ 29% 重心衰
总死亡率
↓ 22%
转换酶抑制剂在心衰中的应用
❖ 目前应用状况：
试验 CONSENSUS
V－Heft II
SOLVD－ 治疗 SOLVD－ 预防 SAVE
人群 普通
美国男 性退伍 军人
普通
n 253 804
2569
研究的药物
依那普利 安慰剂 依那普利对 肼苯哒嗪－ 硝酸异山梨 醇酯 依那普利 对安慰剂 依那普利 对安慰剂 依那普利 对安慰剂
入选 EF 无 0.45
充血性心力衰竭的机制
充血性心力衰竭的药物治疗
❖ CHF的病理机制：神经－激素（neurohormonal）学说 ❖ CHF治疗重点是抵消神经激素的激活，抑制心脏重构
（remodelling） ❖ 药物治疗：
➢ 利尿剂 ➢ ACEI ➢ -受体阻滞剂 ➢ 洋地黄制剂
心力衰竭治疗的进展（理论和实践）
利尿剂在心衰中的应用
利尿剂作用
❖ 降低心室充盈压、缓解充血症状 ❖ 增加心排出量
» 左室容量减低，心脏瓣膜功能改善，继发性二尖瓣返流减轻。 » 心腔的半径减小，或肺充血缓解引起神经激素的激活减少以及
引起的外周血管收缩减轻，从而室壁张力减小（后负荷减少） » 室壁张力减少，有助于减少心肌氧耗量，有助于氧供和氧需的
普利20～40mg/d）。 ❖ 慢性心力衰竭同时合并轻中度肾功能不良的患者，仍
可应用ACEI，定期复查肾功能。
ACE抑制剂应用的注意事项
❖ 出现低血压的不良作用，应调整利尿剂和其他血管扩 张剂的剂量，尽量不要减少ACEI的剂量。
❖ 不要用于单纯瓣膜狭窄性疾病 ❖ 定期复查血清钾，预防高血钾 ❖ 咳嗽发生率20%，5%需停药
➢ 因心衰恶化住院用药组下降35% ➢ 用药组NYHA分级明显改善 ➢ 男性乳房增生或乳房疼痛用药组10% ➢ 高血钾发生率二组无异
❖ 结论：在常规治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂螺旋 内酯可减少严重心衰病人的发病率和死亡率。
ACE抑制剂在心衰中的应用
神经激素异常激活带来异常刺激后果
血管紧张素Ⅱ
去甲肾上腺素
充血性心力衰竭的病因
I、 非心脏疾病（例如贫血、血红蛋白病、动静脉瘘、甲状腺疾病） II、心脏病 结构性：先天性
获得性 心肌性（能涉及收缩或舒张功能）
遗传性（例如，先天的代谢缺陷） 全身的（血红蛋白沉着症） 心脏的（例如，家族性肥厚性或扩张性心肌病） 两者的（例如，各种肌肉萎缩症） 获得性
缺血性 异常的负荷状态（例如，左心瓣膜返流、主动脉狭窄、高血压） 中毒性（例如，酒精、阿霉素） 病毒性 其他
ACE抑制剂
阻滞剂
肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纤维化
ACE抑制剂作用
❖ 抑制RAS系统的激活 ❖ 增强缓激肽的作用，引起血管扩张。同时缓激肽有抗
生长作用，抑制心脏重构。 ❖ 临床试验结果证实，ACE抑制剂可改善左心室功能不
良患者的生存，减少住院次数和防止心力衰竭进展。
ACEI治疗对左心室功能不良患者生存的作用
0.35 0.35 0.40
NYHA 级别 IV II－III
II－III I－II I－II
平均持 续时间 188 天 30 个月
41 个月 37.4 个月 421 个 月
病死率降低 （％）
40 28
16 8 19
转换酶抑制剂在心衰中的应用
•其他试验结果
试验名称
观察疾病
观察药物
A IR E
AM I+CH F Ram ipril
充血性心力衰竭的内科治疗
中国医学科学院阜外心血管病医院 陈新
充血性心力衰竭的定义
定义: 充血性心力衰竭是心室充盈压力正常时心脏不能够 为生命组织提供足够氧合血液，促使发生广泛和进行性 的影响心脏和全身其他器官的结构和功能的反应。 » 各种疾病过程发展的终末结果的一个综合征 » 是一个动态和进行性的过程
➢ 适用于所有左室收缩功能不全，不论有无症状 ➢ 适用于舒张功能不全（特别是高血压所致者） ➢ 特别适用于交感活性高和Ag II水平高者 ➢ 应与利尿剂合用 ➢ 强调长期应用的效益
ACE抑制剂应用的注意事项
❖ 副作用：低血压、头晕和晕厥、味觉障碍、肾功能恶 化、咳嗽和血管神经性水肿。
❖ ACEI治疗开始，剂量应逐渐向上滴定。 ❖ 在患者耐受的前提下，推荐用较大剂量ACEI（如依那
ACE抑制剂心力衰竭应用要点（1）
❖ 所有收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂（包括无 症状性心力衰竭），除非有禁忌证或不能耐受。
醛固酮拮抗剂在心衰中的应用
❖ 应用ACEI时可发生醛固酮“逃逸”现象 ➢ 非Ag II依赖 ➢ 可能的影响因素：促肾上腺皮质激素、心房利钠 肽、血钾、HDL降低
❖ 使用醛固酮拮抗剂螺旋内酯可能有益 ❖ 经过初步试验，即使小剂量螺旋内酯也能产生作用
（25mg/日）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
RALES
❖ 1663例严重心衰病人，LVEF≤0.35。病人均使用 ACEI、袢利尿剂，多数使用洋地黄
❖ 第一阶段（解剖学阶段）：
➢ 20世纪70年代以前 ➢ 认识形成心衰的疾病 ➢ 心衰是心肌收缩功能不足所致 ➢ 治疗：强心药（洋地黄）和利尿
❖ 第二阶段（血流动力学阶段）：
➢ 20世纪70年代至90年代 ➢ 认识心衰的血流动力学机制 ➢ 心衰中前后负荷的作用 ➢ 治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物
平衡。
利尿剂注意事项
❖ 过分应用利尿剂可引起心排出量减少 ❖ 利尿剂能激活肾素－血管紧张素系统（RAS），不能
抑制心脏重构，因此对收缩功能不良的CHF患者，利 尿剂不单独应用。
醛固酮拮抗剂在心衰中的应用
（保钾利尿剂）
❖ 心衰时醛固酮的不利作用
➢ 钠潴留 ➢ 钾、镁缺失 ➢ 心肌胶原增生 ➢ 心室肥厚 ➢ 心肌去甲肾上腺素释放 ➢ 内皮功能异常 ➢ HDL-C下降
❖ 治疗：随机使用安体舒通（25mg qd）或安慰剂 ❖ 观察终点：总死亡率 ❖ 随访时间：24个月 ❖ 试验提前结束
N Engl J Med 1999 ;341:709-717
RALES
❖ 结果：
➢ 用药组总死亡率（包括疾病逐渐进展死亡和猝死）下降 30%（35% vs 46%， p＜0.001）