脓毒症

如何提高脓毒症生存率？
• 加强早期目标导向性治疗落实 • 系列Bundle等措施的实施 • 是否在免疫调理治疗方面作些探索？
• 一百多年前，William Osler认识到，“除了极少
数情况，大部分患者都死于机体对感染的反应而 非感染本身。” • 1985年，Goris等首先提出，“多器官功能衰竭的 主要原因不一定是脓毒症或感染，可能与炎症介 质的大量激发导致的全身性损害有关。”
• 2008年SSC的Bundle:6小时复苏的Bundle • 确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措 施： • ⑴血清乳酸水平测定； • ⑵抗生素使用前留取病原学标本； • ⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗； • ⑷如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复 苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药 物，维持平均动脉压>65mmHg； • ⑸持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使 CVP>8mmHg，ScvO2>70%。 • 时间紧迫，尽可能在1～2小时内放置中心静脉导管，监 测CVP和 ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标， “黄金6小时”
• 复苏目标：在没有能力检测中心静脉或混 合血血氧饱和度的医院，建议将血乳酸尽 快降到正常，因为血乳酸可反映组织灌注 不足问题（考虑了医院的可操作性及性价 比）
2012指南更新简介（二）：感染相关建议
（1）感染预防：提议采用选择性消化道去污 染（SDD）或选择性口咽去污染（SOD） 以减少呼吸机相关性肺炎 （2）感染诊断：建议在抗生素使用之前，至 少采集2份血培养标本（外周、深静脉）； 提议侵袭性真菌感染早期诊断科采用G试验、 GM试验和抗甘露聚糖抗体，使临床抗真菌 药物使用更加慎重
• 血流动力学参数：低血压b〔收缩压< 90 mm Hg ,平均动 脉压< 70 mm Hg ,或成人收缩压下降> 40 mm Hg ,或按 年龄下降> 2 个标准差〕，混合静脉血氧饱和度> 70 %b， 心排指数> 3. 5 LP(min· m2) • 器官功能障碍指标：低氧血症(PaO2、PFiO2 < 300 mm Hg)，急性少尿[尿量< 0. 5 mlP(kg· 或45 mmolPL 的 h) 渗透浓度至少2 h]，肌酐增加> 5 mgPL，凝血异常(国际 标准化比率> 1. 5 或活化部分凝血活酶时间> 60 s)，腹胀 (肠鸣音消失)，血小板减少症(血小板计数< 100 ×109PL)， 高胆红素血症(总胆红素> 40 mgPL 或70 mmolPL) • 组织灌流参数：高乳酸血症( > 3mmolPL)，毛细血管再 充盈时间延长或皮肤出现花斑
肺
心 肝
肾
无血容量不足的情况下尿少
目前常用的肺功能保护措施

氧疗 无创机械通气 有创机械通气 液体通气 体外膜氧合技术
认知障碍

早期积极补充血容量、保 证组织的灌流和氧供、促 进受损组织的恢复
目前常用的心脏功能保护措施
主动脉球囊反搏 (IABP) 机械通气 支气管解痉剂
镇静剂
利尿剂
目前常用的肾功能保护措施
限制水分和电解质 预防和治疗高血钾 纠正酸中毒
维持营养和供给能量
控制感染
血液净化：血液透析、连续性肾替代治疗、腹膜透析
现有的和正在研发的免疫调理药物
• 现有的免疫调理药物：糖皮质激素、免疫球蛋白、 丝氨酸酶抑制剂、他汀类药物 • 正在研发的免疫调理药物： E5564、INF-γ、综合
（二）液体治疗
• 建议严重脓毒症的初始复苏液体选择晶体 （1A) • 建议严重脓毒症的初始复苏可加白蛋白 （5%） • 建议不用MV>200和/或取代基>0.4的羟乙 基淀粉（贺斯。。。）
血管加压药
• 建议感染性休克时去甲肾上腺素作为首选 药 • 建议需要大剂量血管加压药才能维持血压 时可考虑肾上腺素（加用或替代） • 提议在高选择性病例（心律失常风险小， 存在低心输出量，慢心率），可用多巴胺 作为NE的替代 • 提议必要时可加用血管加压素（0.03U/min 加用或替代）
1. 2001年Angus教授利用美国国家医院出院病人登记调查系统（NHDS）进 行的全国范围的脓毒症流行病学研究 2. 2004-2005年十家大学附属医院外科ICU，调查脓毒症的流行病学现状
• 2002年在西班牙巴塞罗那的欧洲危重病医学年会 上，有欧洲危重病医学会和美国危重病医学会、 国际感染论坛共同签署了全球性拯救脓毒症运动 （SSC)创意，同时发表了著名的《巴塞罗那宣 言》，提出在2005年脓毒症死亡率下降25% • 2004年出版了第一个针对严重脓毒症和脓毒性休 克的治疗指南 • 2008年第二版修正指南 • 2012年第三版修正指南
重组人类活化蛋白C
• 已不建议使用，药物已停止销售。
血液制品
• 建议血红蛋白大于或等于7.0g/dl
机械通气
• 建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml/kg • 在考虑平台压小于或等于30时，潮气量可 在6-12ml/kg • 提议对更严重的ARDS患者采用更高水平的 PEEP;效果不佳的可采用肺复张手段；复 张后氧合指数仍小于100可采用俯卧位通气 • 柏林诊断标准：更细化、有效对ARDS的严 重程度及预后进行分类 • 其它同2008指南
药物治 疗
非药物治 疗
血液净化治疗
血管扩张剂
心室机械 辅助装置
正性肌力药
目前常用的肝功能保护措施
内科综合治疗 一般支持治疗：肠外营养治疗、积极纠正低蛋白血症、纠正水电解 质及酸碱平衡紊乱 针对病因和发病机制的治疗：针对病因治疗或特异性治疗、免疫调 节治疗、促肝细胞生长治疗、其他治疗 防治并发症：肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征、感染、出血 人工肝支持治疗 肝移植
正性肌力药
• 建议对存在心肌功能障碍者，可使用多巴 酚丁胺，或已使用血管加压药时加用多巴 酚丁胺 • 提示存在心肌功能障碍：心脏充盈压升高， 低CO;或已达到充分血容量和足够MAP时 仍有低灌注现象
糖皮质激素
• 建议对充分液体复苏和缩血管药物治疗可 恢复血流动力学稳定者，不使用激素；如 充分液体复苏和大剂量缩血管药物治疗仍 不能恢复血流动力学稳定者，才使用激素， 说明激素地位在下降。 • 建议给与氢化可的松200mg/d持续静脉滴 注，不采用其它激素。 • 还是不建议ACTH刺激试验。
2012指南更新简介（一）：初始复苏
• 推荐对严重SEPSIS诱导的休克进行程序化复苏 （EGDT):经初始液体复苏仍呈低血压，或不论血 压水平如何血乳酸≥ 4.0mmol/L即开始复苏，不应 延迟到入住ICU才开始： 步骤 1）吸氧，气插，MV; 2）CVP,ABP; 3）镇静，肌松； 4）补液，CVP达到8-12，或12-15； 5）升压药；MAP大于等于65 6）必要时输注RBC,多巴酚丁胺： ScvO2≥70%, SvO2≥65%
镇静、肌松药
• 提议对严重ARDS的早期短疗程使用神经阻 滞剂，不超过48小时。 • 尽量不使用；深度镇静限制使用；依托咪 酯不推荐使用。
血糖控制
• 连续2次血糖检测超过180mg/dl,开始 使用胰岛素控制血糖 • 血糖控制目标值：小于或等于180，而 非110（八九不离十）
碳酸氢盐治疗
对于低灌注致高乳酸血症pH>7.15的 患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学 或减少升压药使用 碳酸氢钠可能加重水钠负荷，增加血 乳酸和PCO2，减少血清离子钙，但这些参 数与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对 低PH值或任何PH值患者血流动力学参数或 升压药需求的影响尚不清楚。
Laura E. White, et al. J Surg Res. 2011 May 15; 167(2): 306–315
肺、心、肝、肾等器官功能损伤的 临床表现及监测
器官 损伤后的临床表现 呼吸加快、窘迫、发绀，需吸氧 和辅助呼吸 心动过速、心律失常 进展时呈黄疸、神志失常 检验或监测 血气分析有PaO2降低等，监 测呼吸功能失常 心电图失常 肝功能异常，血清胆红素增 高 尿比重持续在1.010±，尿钠、 血肌酐增多
诊断标准
• 一般指标:发热(体温> 38. 3 ℃)，低温(体温< 36. 0 ℃)，心率> 90 次Pmin 或> 同年龄段正常心率+ 2 个标准差，气促> 30 次Pmin，意识改变，明显水 肿或液体正平衡( > 20 mlPkg 超过24 h)，高糖血 症(血糖>7. 7 mmolPL ) 而无糖尿病史 • 炎症反应参数：白细胞增多(白细胞计数> 12 ×109PL)，白细胞减少(白细胞计数< 4 ×109PL)， 白细胞计数正常,但杆状核细胞> 0. 10，血浆C 反 应蛋白> 正常值+ 2 个标准差，前降钙素> 正常值 + 2 个标准差
免疫调理治疗、内源性免疫调节剂和抗菌肽、水杨 酸类、非甾体类抗炎药( NSAIDS)、抗氧化剂
糖皮质激素(GC)
• 小剂量GC能抑制炎症反应，但对中性粒细胞和单核细胞无明显抑制 作用 • 2012年欧洲ESICM和国际脓毒症论坛更新了脓毒症治疗指南，指出：
当不能达到稳定的血流动力学时，建议使用四氢化可的松200毫克，每日连 续输注（弱建议;2C级）
肾替代方案
• 对血流不稳定的急性肾损伤需要替代 治疗者，建议CRRT（对指征、剂量没 建议）
应激性溃疡预防
• 建议对严重SEPSIS或脓毒性休克具有出血 风险者，应用H2RA或PPI进行预防 • 如行预防应激性溃疡复发，提议使用PPI而 非H2RA
感染的集束化治疗（sepsis bundle)更新
• 全球脓毒症联盟倡导2012.09.13被定为首 个世界脓毒症日 ----“控制脓毒症、拯救生 命” • 脓毒症是未被充分认识的常见病，是一种 急诊！因为随着抗生素治疗时间的延长， 脓毒症患者的生存率逐渐下降 • 过去10年以8％－13％年增长率增加，所致 死亡人数超过肠道和乳腺肿瘤的总和
2020目标
• 目标1：通过预防措施：疫苗、手卫生、清洁分娩、 环境卫生，使脓毒症发病率下降20％ • 目标2：通过推动并采取早期识别系统和标准化急 救治疗方案，使脓毒症生存率提高10％ • 目标3：公众及医疗人员对脓毒症的理解及认识提 高，脓毒症作为医疗急诊培训纳入本科生及研究 生相关课程 • 目标4：患者获得更好的康复治疗 • 目标5、脓毒症的检测、控制、管理水平提高，将 自愿或强制进行登记
L/O/G/O
脓 毒 症
数据来源：CDC/NCHS, National Hospital Discharge Survey, 2000–2008
从2000年到2008年，因脓毒症住院的患者增加了1倍
美国每年约21.5万人死于脓毒症及其后续症，意味着每年有 1次“脓毒症印度洋海啸事件”席卷美国1 中国每年死于脓毒症的人数近100万，能掀起5次印度洋海啸2
感染的集束化治疗（sepsis bundle)更新
• 2012年更新内容： 如果确认严重SEPSIS或休克即启动初始复苏 Bundle（3小时完成）：测量乳酸；血培养；尽早 使用抗生素；液体复苏 明确 感染性休克的Bundle（6小时内启动、完 成：即低血压对初始复苏无反应者，应用血管加压 药维持MAP大于等于65mmHG，在容量复苏后仍 然持续低血压和/或LA≥4mmol/L:液体复苏达到 CVP≥8mmHG, ScvO2≥70%, SvO2≥65%.
器官之间通过炎症介质产生对话 促进多器官功能障碍
趋化：胶质细胞和G-CSF 胶质纤维酸性蛋白（GFAP）和神经胶质细胞 血管通透性
TNF-a,IL-1 中性粒细胞迁移 细胞凋亡
血管通透性 细胞因子/趋化因子 中性粒细胞迁移 基因转录改变
白细胞内流 氧化应激产物 抗来自百度文库化物质 肝酶变化
钾通道调节诱导因子 钾离子分泌
（一）感染相关建议
• （3）抗生素应用：建议尽早使用抗生素， 确诊1小时内；提议未发现感染证据时， PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素 治疗 • （4）感染源控制：建议对需要紧急感染源 控制措施的感染要做出特定的解剖诊断 （如胆管、肠道坏死等），尽快明确或排 除，必要时应在诊断明确后12小时内行外 科引流以便控制感染源。