精神卫生法培训第三章3节

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我国患者非自愿入院的主要原因
变量 生活不能自理 暴力攻击 B 0.695 0.839 Wald 13.94 8.71 P 0.000 0.003 OR 2.000 2.314
危害社会
出走 自知力缺乏 抗拒服药
1.658
1.230 1.928 0.831
14.65
10.32 160.47 16.10
精神分裂症/分裂样精神障碍 87.6% 情感性精神障碍 约束隔离方式： 5.4%
完全限制活动
部分限制活动
36.13%
52.11%
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非自愿医疗立法目标
平衡以下（常常相互冲突的）利益:
患者的自主权
公共安全
患者的医疗权（治疗需要） 正常公民人身自由？？
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非自愿医疗的核心问题
对哪些患者采取非自愿医疗（对象/标准）
接诊主体
医疗机构
职责
接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断 将发生伤害行为或有危险的疑似患者留院，立即指派精 神科医师进行诊断，并及时出具诊断结论 对符合第三十条的严重患者实施非自愿住院治疗
目标：确诊有无精神障碍以及何种精神障碍，评估 严重程度以及是否需要非自愿住院治疗
接诊后如何履行职责
– 疑似精神障碍者/确诊为严重精神障碍者 – 发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤 害自身、危害他人安全的危险
标准
• 实施保护性医疗措施须满足三个条件
– 在医疗机构内的精神障碍患者 – 发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱 医疗秩序行为 – 没有其他可替代措施
提供非自愿医疗的场所
有与从事诊治相适应的精神科执业医师、护士
0.000
0.001 0.000 0.000
5.250
3.422 6.877 2.293
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一些国家约束隔离的使用情况
国家
德国 瑞士
约束 10.4％ 6.6％ 23％
隔离 7.8％ 17.8％
平均时间
加拿大
澳大利亚
27.7％ 15.3％
90.3小时 85分钟
英国
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我国500例住院病人的调查
约束使用率 隔离使用率 42.6%（入院2周内占78.4%） 11.7%
收治机构：具备提供充足的安全措施和恰当的医疗服务 的资格
救济措施：独立的权威机构（组织）批准和复核，司法 21 途径诉讼
精神卫生法的相关条款
• • • • “送”：第二十八条 “诊”：第二十九条 “治”：第三十条---四十三条 “出”：第四十四条---四十五条
送诊主体
近亲属：疑似患者
当地民政等有关部门：流浪乞讨疑似患者
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附件八
紧急住院观察入院同意书
信息公开 疑似患者及其负有监护责任的近亲属可以查阅、复制病历资料；但是患者查阅、复制病历资 料可能对其治疗产生不利影响的除外。 疑似患者或者负有监护责任的近亲属可以在疑似患者最后一次门诊或者最近一次出院后的 2 年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。 疑似患者本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要的理由的申请书；负 有监护责任的近亲属索要书面复核诊断结论时，必须提交有效身份证明、与疑似患者代理关系 的法定证明材料，以及写明索要的理由的申请书。 知情同意 疑似患者及其负有监护责任的近亲属对以下事项具有知情同意权： 1. 疑似患者在诊断、治疗过程中享有的权利。 2. 疑似患者的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。 3. 参加与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案。 4. 接受导致人体器官丧失功能的外科手术、精神外科治疗手术的目的、方法以及可能产生的 后果。 5. 有关疑似患者的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。 6. 对疑似患者通信和会见来访者予以限制的理由以及时限。 上述知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制： 1. 因病情危及生命而采取紧急医疗措施时时。 2. 告知真实的信息可能不利于疑似患者的健康或者治疗时，在该情况下将由负有监护责任的 近亲属行使知情同意权。 3. 疑似患者及其负有监护责任的近亲属自愿放弃知情同意时。
精神障碍的特殊性
可能在精神症状支配下产生危险行为或出现意外 在发病状态下精神能力受损，无法理智/合理地做 出决策或控制自身行为 常需要予以人身自由限制，以及采用其他非自愿 的医疗措施 合理的处置不仅涉及患者权益保护，同时有益于 公众安全
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无论从历史还是现实看，非自
愿医疗都是各国精神卫生服务
中的重点和难点问题，而且至 今没有“普适”的解决方案
解读第二十九条第二款
• 对“伤害自身、危害他人安全的行为，或者 有伤害自身、危害他人安全的危险的”的疑 似精神障碍患者，法律赋予医院和医生
有满足诊治需要的设施和设备
有完善的诊治管理制度和质量控制制度
有心理治疗人员（专科医疗机构）
依照医疗机构管理规定办理有关手续
国际上非自愿入院的一般程序
提出申请：家庭成员、近亲属、监护人、政府指定人员 （如社会工作者等） 检查评估：两名独立的医学从业人员分别对患者进行独 立的检查和评估，提出建议 作出决定：监护人、代理人、警察、法官、医院负责人、 审议委员会等独立机构
《精神卫生法》
医务人员培训
卫生部疾病预防控制局
目 录
第一章 总则
第二章 心理健康促进和精神障碍预防
第三章
精神障碍的诊断和治疗
中华人民共和国 精神卫生法
第四章 精神障碍的康复
第五章 保障措施
中国法制出版社
第六章 法律责任
第七章 附 则
内容提纲
• 第一节 • 第二节 • 第三节 • 第四节 • 第五节 概述、重要概念与定义 自愿医疗 非自愿医疗 非自愿住院治疗中的权益保障 其他相关问题
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附件八
紧急住院观察入院同意书（续）
隐私保护 疑似患者的下列隐私收到法律保护，相关信息的披露必须获得患者及监护人的同意： 1. 疑似患者的病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。 2. 疑似患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。 3. 疑似患者或者监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。 4. 疑似患者的肖像或者视听资料。 在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息： 1. 当疑似患者有可能实施危害他人或者危害社会的行为时。 2. 当疑似患者有可能实施危害自身的行为时。 3. 如果疑似患者系从事高度责任性工作，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控 制能力受损时。 通讯与会客 疑似患者在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当疑似患者处在急性发病期或者为了 避免妨碍治疗时，该权利可能暂时性受到限制。 约束与隔离 疑似患者在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院 方在没有其他可替代措施的情况下，将对其实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知 患者的监护人或负有监护责任的近亲属。 其他事项 疑似患者可以拒绝回答医生的提问，但可能会延误诊断而延长相应的住院观察时间； 疑似患者有任何疑问可以咨询医生或医院工作人员。 （此处各医院自己定）
在哪里提供非自愿医疗（机构/人员资质） 如何进行非自愿医疗（程序） 费用如何解决（保障）
出口如何解决（危险评估和预测/社会服务）
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国际上主要的非自愿住院标准
存在由国际公认标准定义的、达到一定严重程度 的精神障碍 存在自伤或伤人的极大可能性 如果不治疗，患者的状况会进一步恶化 患者无法自理生活 住院具有治疗意义和价值（如果可采用限制性更 小的其它备选方案如社区治疗，则不必入院）
近亲属、所在单位、当地公安机关：疑似患者发生 伤害行为或有危险的
–无论亲属还是单位，都应当“立即制止”，都有权请求 公安机关予以协助
监护人：需要非自愿住院的严重精神障碍患者（必 要时公安协助）
疑似精神障碍患者的定义
• 精神卫生法中未明确界定疑似精神障碍者 • “疑似”不是临床诊断概念，也无专业判断标准， 而是普通人根据个人经验和社会常识的判断 –因此才需要专业人士进行检查以确诊 –有明显不同于常人的、或者与本人一贯表现明显 不符的异常言语和/或行为异常表现的，均可能被 认为是“疑似精神障碍者” –虽有精神病史，但当时无法获取相关诊断信息、 或长期中断就诊后再次来诊，也应视为“疑 似”——既往病历和诊断不能单独作为诊断依据
检查评估
诊断 病情严重性判断 住院必要性判断
提出医疗建议（包括住院建议）
告知相关权利义务
附件八
紧急住院观察入院同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属： 患者 作为疑似精神障碍患者以紧急住院观察形式入住我院，现向您告知如下信息： 住院时限 紧急观察住院的一般时限为72小时，最长不超过14日，我院将在该期限内作出诊断结论。 如果诊断结论认为该疑似患者系严重精神障碍患者，需要进一步住院治疗，我院将通知监 护人或其他具有监护资格的人来办理非自愿入院手续；如果诊断结论认为不需要进一步住院 治疗，我院将通知监护人或其他具有监护资格的人来办理出院手续。 如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断 结论的，紧急观察住院最长将延期至 14日。如果在该时限内仍不能确诊，疑似患者或对其具 有监护资格的人可以申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院 手续。 诊断与治疗 疑似患者与负有监护责任的近亲属对医师提出的诊断及诊断性治疗方案享有选择权和决定 权。对疑似患者实施诊断性治疗前，医师应尽最大可能取得患者本人的同意。如果患者不同 意治疗，而医师认为不予治疗将对患者明显不利时，只有在取得负有监护责任的近亲属的书 面同意后，才会实施治疗。如果负有监护责任的近亲属与医师在治疗问题上不能达成基本一 致的意见，可以选择终止治疗关系。
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精神卫生法规定的适用对象
• 第二十八条——对疑似患者的非自愿送诊 • 第二十九条——对疑似患者实施住院留观以 确诊 • 第三十条——对已经确诊的严重ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ神障碍患 者实施非自愿住院治疗 • 第四十条——对在院精神障碍患者实施约束、 隔离等保护性医疗措施
标准
• 有关的学术讨论参阅第一节 • 无论非自愿就诊、留院观察、住院治疗，精 神卫生法都规定必须同时满足两个条件
第三节 非自愿医疗
主要内容 • 概述 • 重点问题 • 实务指南
概述
• 概念：违背患者意志，不同程度限制患者自由，使 患者在特定的医疗机构接受一段时间的观察、诊断 或治疗。包括
– – – – 非自愿就诊和接受医学检查 非自愿入院观察 非自愿住院治疗 实施保护性医疗措施
• 严重精神障碍者治疗必不可或缺的补充，但必须严 格加以适用范围、程序和标准的限制，避免滥用
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附件八
紧急住院观察入院同意书（续）
为了您能尽快熟悉我院病区环境，积极配合治疗，早日康复，特此为您介绍病区管理的 规章制度，请予合作。 （此处作为入院须知与入院宣教部分由各医院自己定） 患方意见： 本人（监护人或送诊者姓名） 已阅读并理解紧急观察住院通知书与紧急住院观察 自
入院同意书（入院须知及入院宣教共 页）提供的信息，同意（疑似患者姓名） 年 月 日起在 医院住院治疗。我会遵守医院有关疑似患者紧急观察住院的规定。
163551 10104 2333
13.5
17.7 30.0 81.5
48
175 114 9
1990年代非自愿住院率的变化
1992 1993 1994 英格兰 德国 9.2 9.2 13.5 9.8 14 1995 10.4 14.2 1996 10.5 14.9 1997 10.01 15.4 1998 12 15.4 1999 13.6 15.9 2000 13.5 17.7
各国非自愿住院状况比较
国家 丹麦 比利时 法国 荷兰 年份 非自愿住院
调查例数
2000 1998 1999 1999 1792 4799 61063 7000
占入院比例 每万人口比例
4.6 5.8 12.5 13.2 34 47 11 44
英国
德国 瑞典 中国
1999
2000 1998 2002
23822
患者姓名（打印体） 患者签名 日期 患者家属或监护人姓名（打印体） 患者家属或监护人签名 日期 其他代理决定人姓名（打印体） 单位 其他代理决定人签名 日期 医护人员陈述： 我已经将疑似患者目前状况，在紧急观察住院时的权利与注意事项向患者以及（□监护人， □近亲属，□其他代理决定人）详细告知。 30 医护人员签名 签名日期 年 月 日