医院病历档案管理

浅论医院病历档案管理

病历档案管理是医院档案管理的重要环节，更是社会档案管理的重要组成部分。随着医疗卫生事业改革进入关键时期，病历档案的利用价值日益凸现出来。病历档案不再仅仅是医疗机构内部的资料，而是社会各方面可以共同监督和利用的法律文书。病历档案在维护患者合法权益的同时，也保护着医疗机构及医护人员的合法权益。因此，加强病历档案管理，有效保护和利用病历档案，对医疗事业发展和社会各方面服务意义重大。

1病历档案管理存在的主要问题

1.1没有形成统一规范的管理模式

就目前现状而言，很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系当中。

医院综合档案室对医院档案的管理仅限于党政文书、财务、基建、科研、设备等档案上，而病历档案一般由医务科管理，且只保存病历档案的文字材料，病历档案中相关的胶片又由放射科保存，病理切片由病理科保存等，造成病历档案保存分散、收集困难。由于没有一整套规范的医院病历档案管理模式，在实际病历档案管理中部门之间往往是各行其事，医院档案管理部门并未起到指导和管理的作用。

1.2专兼职病案人员配备不足，综合素质偏低，病历档案管理人员不足是影响我国病历档案管理工作的重要因素。

由于医院的医疗、教学、科研任务繁重，专兼职病案人员的配

备与日益增多的医院病历档案工作任务相比明显不足，只能做些基本的整理、编目、首页录入、写袋、装袋、上架等工作，没有更多的精力进行档案编研、信息开发与利用。此外，重藏轻用的现象还比较普遍地存在于病历档案管理中，忽视了高素质专业技术人才的引进，对专兼职病案人员忽视业务培训，病案人员缺乏专业理论和技术，素质参差不齐，无法满足病历档案现代化管理的需求。

1.3病历档案质量不高从目前医护人员的病历记录内容来看，普遍存在着对病历档案质量不以为然的态度，存在对病情、手术、查房记录不及时，内容书写不完整、术语使用不规范等问题。在应付上级检查或发生医疗纠纷时，一些单位甚至突击书写病历。另外，也有一些医护人员不经正常途径行医治病时不建立任何病历材料。这些行为的存在，直接影响着病历档案的质量，如一旦发生医疗纠纷，就会使有关人员在举证倒置中产生举证不力，甚至败诉的后果。

1.4法律责任意识不强

病历档案是具有法律效力的文本，但在《医疗事故处理条例》和《医疗机构病例管理规范》颁布以前，病历档案的凭证作用一直没有引起人们的重视。

医护人员在医疗活动中法律观念不强，没有意识到记录自己医疗行为的病历很有可能成为医疗诉讼中维护医患双方合法权益的

法律依据。往往该记录的不记录，该告知的不告知，该签名的不签名，不按有关规章制度办事，造成纠纷时不能举证，给工作带来极大被动。

1.5计算机技术应用不够完善

目前，大部分医院都实现了计算机管理病历档案，但是计算机的运用也只是简单地进行病历档案首页的录入和管理，实际病历档案管理工作中还是以手工操作为主、计算机管理为辅，工作效率低下、检索途经单一、储存空间不足，医疗信息资源得不到充分的开发和利用。

2做好病历档案管理的办法

2.1加大病历档案管理投入力度

没有科学的病历档案管理，就没有今后的有效利用。病历档案不仅是患者接受检查、诊、治疗、护理等全过程的原始记录，更是处理医疗纠纷举证倒置的有效证据。因此，医院要投入足够的人力、物力、财力，加强病历档案管理工作；要为档案室配备防火、防尘、防潮设施；配备档案微缩、多媒体运行及光电传输等设备，改变医疗机构中普遍存在的重视临床一线、轻视病历档案管理的错误做法，逐步实现病历档案管理现代化。

2.2把病历档案纳入医院档案管理体系由于病历档案的专业性

较强，故长期以来医院都是独立管理。为了使病历档案的整理、保管、利用与其它档案协调一致，从实际出发，就应该把病历档案纳入医院档案管理的总体系，做到统一领导、统一整理、统一保管、统一利用。还可以将医院综合档案室与病案室、统计室、图书室、计算机网络中心合并形成医院的档案资料信息中心，真正适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。

2.3加强病历档案质量管理

病历档案质量管理是体现医院质量管理的重要组成部分。做好病历档案质量管理，首先，应制定质量管理方案，建立质量管理小组，部署具体制度和流程，实施全面质量管理控制；其次，对医护人员加强质量教育，强化病历档案的质量意识，进行病历档案书写的规范化培训；再次，病历档案管理人员要加强自身学习，提高业务水平，在病历档案管理中做好前期、中期和终末质量控制，尤其要加大中期质量控制的管理，实现动态质量控制，发现问题及时纠正，有效促进病历档案质量的提高。

2.4提高病历档案管理人员的综合素质

档案管理人员的素质直接关系到病历档案管理水平的高低。对病历档案管理人员的素质教育，是实现病历档案管理现代化的重要保证。首先，病历档案管理人员要不断加强自身的政治理论学习，努力提高自身的思想政治觉悟和明辨是非的能力，在思想上、政治上、行动上与党中央保持高度一致，把理论学习和档案工作的实际相结合；其次，档案管理人员要具备相关的专业知识、技能及相关的现代科学知识，尤其要具备计算机和应用软件管理病历档案的知识，便于工作中应用计算机对病历档案进行存储、编制索引，提高工作效率、拓宽检索途径。

2.5开展病历档案的法制化宣传

目前，面对临床医疗工作中复杂多样及日趋增多的医疗纠纷，尤其是伴随病历公开、患者成分和社会环境复杂化而造成患者投诉

率上升的状况，医院要通过多种渠道和方式，广泛宣传与病历档案有关的法律、法规和制度，强化全体职工特别是医院领导及职能部门人员的责任感和法律意识，对病历档案原始记录进行科学分类、整理和归档，有效杜绝敷衍、涂改、伪造、隐匿、销毁病历等现象的发生，保证病历档案的真实、完整、系统，确保病历档案的安全，减少医疗事故、保护医患双方利益。

2.6充分开发利用病历档案信息资源

病案工作的价值是通过提供利用价值等服务来实现的。近年来，随着医疗卫生事业改革的深入发展，人们对卫生、健康及其信息服务的需求越来越高。为给人们提供准确、有价值的信息，病历档案管理部门应改变过去那种看门守摊式的被动服务，在依法管理和利用病历档案的前提下，主动深入临床医疗和科研第一线，充分了解医院决策层和各部门的需求，探索和总结不同利用者的需求，通过现代化的科学方法进行病历档案信息的二次加工，编制多种实用的检索工具和参考资料，充分发挥其效用，更好地服务于社会。

病历档案管理是科学性、业务性很强的一项重要工作，不仅需要医院行政领导的高度重视和统筹规划，更需要从业人员的高度自觉和刻苦钻研。这样，才能适应医疗卫生事业改革的需求，有效服务于医院管理及各项工作。