改良经皮经肝胆道镜术New(ppt)

手术难点
PTCD术的定位要求穿刺有胆道结石并扩张胆 管．
扩张窦道，要求扩张口径逐次渐进逐步扩张， 并扩张的深度要到位，必要时C臂机下定位扩 张，扩张后放置鞘管后有胆汁溢出。
手术技巧
术前常规CT检查，了解有无肝脏硬化，肝内结石的部 位和拟行穿刺胆管的位置
手术中穿刺扩张的技巧：
术中注意采用扩张口径F16的微造瘘技术 术中采用鞘管保护瘘道技术和内镜的熟悉操作有密切的关系。
软镜多用于二期手术后，硬镜难以取到的结石。
硬镜的优势
选择李式肾镜F8/F11，窦道F14－F16，镜身前 端可进入4级胆管，工作通道为F5，液电碎石， 钬激光，气压胆道碎石，COOK’S网篮均可满 足。
硬镜比软镜磨损小，寿命长，在临床中广泛运 用。
对狭窄胆管有扩张作用。
术前手术区域外观
PTCD定位
PTCS的优点
微创，避免开腹，对周围组织损伤小。 对反复手术后、和/或粘连严重者，可减少肠
管损伤和胆管损伤的风险。 麻醉采用硬外麻或局麻，可降低老年患者、和
/或心肺功能差的患者手术的风险。
一期PTCS
一期经皮经肝微造瘘是在经皮经肝胆管镜的基 础上不断改良，在B超定位下直接穿刺目标胆 管，一期扩张到F16的瘘道，一期取石，碎石。
传统术式的弊端：开放性手术，对患者造成的创伤
及心理压力大
胆管结石形成的原因
胆汁返流 胆管狭窄 胆道动力学改变（胆囊切除，饮食异常，胆汁
返流性胃炎） 自身免疫疾病，肠道菌群失调。
经皮经肝胆管取石术(PTCS)
是在经皮经肝胆管穿刺术(PTC)，建立进入肝 内胆管通道的基础上
利用胆道软镜和输尿管硬镜等内镜技术，扩张 狭窄，疏通胆道，碎石取石，解除梗阻的治疗 方法。
改良经皮经肝胆道 镜术New(ppt)
（优选）改良经皮经肝胆道镜 术New
PTCS术式演进
1981年Nimura首先报告PTCS技术 我院1999年6月首例PTCS术治疗胆肠吻合术后
胆管结石
经过10多年的临床积累，我院在运用PTCS术式治疗 复杂的肝内胆管结石方面取得相当不错的成绩
完成改良PTCS术48例， 完成一期PTCS术26例， 所有病例无死亡，一期PTCS术后迟发性胆道出
改良的PTCS与传统PTCS的区别
传统的PTCS扩张瘘道时间过长，扩张至 F16~F18的隧道要4周的时间
改良PTCS术一期行经皮肝穿术，并扩张至16F 的窦道，一期用肾镜取石术。
对一次不能取净结石，3~4天后再经窦道取石。
改良PTCS术与传统PTCS的区别
缩短手术周期，缩短住院时间 梗阻性黄疸经PTCD引流后，胆管压力减低，
PTCS手术适应症
胆肠吻合术后 ，多次胆道手术造成腹腔广泛性的粘连， 特别是第一肝门区，因疤痕组织的收缩，可造成胆总 管的移位。十二指肠与肝面的严密粘连，容易造成手 术对十二指肠的损伤，引起手术并发症。
患者手术风险大，不能耐受手术的 患者年老体弱，肝内胆管结石合并胆管狭窄、胆管梗
阻并引起严重的肝功能损害，无法耐受手术。
传统的肝内胆管结石的治疗
肝叶切除：对合并有肝叶萎缩的肝内胆管结石，肝叶 切除是唯一根治方法。
胆总管切开取石术，术中放置T管引流，术后用胆道镜 取肝内胆管结石。
胆肠吻合术：是治疗胆道梗阻性疾病的常用手术方法。 但是术后由于吻合口狭窄和吻合口上方结石的形成， 约20%的胆肠吻合术后再次出现胆道梗阻。多次的胆 道手术和反复的胆道感染，使肝外胆道解剖关系复杂， 再次手术难度加大，手术副损伤和手术风险都增加， 有的患者拒绝再次手术。
B超定位穿刺
器械准备
胆道镜，套石网蓝。 输尿管硬镜，经皮肾镜，气压胆道碎石器，碎
石杆，取石钳． PTC穿刺针，筋膜扩张器（8F-18F)，斑马导丝，
鞘管（１６－18F）。 冷光源，摄像系统。 液电碎石，钬激光。
手术器械
手术器械
内镜的选用
首选硬式肾镜。使用硬镜的优势：
工作通道大，水流大，操作方便 对狭窄的胆道，可用镜身直接进行扩张 调整鞘管和放置内涵管都比较容易
采用术中B超定位。 术中C臂机X线下定位。
B超定位穿刺
CB－X光机影像
麻醉
局部麻醉，术中给予度冷丁或安定肌注 硬外麻醉
手术步骤
先行PTCD术。 放入导丝，放置8F的胆管引流管。 4-6天再用筋膜扩张器扩张至16F的隧道，用李
式肾镜取石，碎石。 术后2天，胆管造影，了解取石情况。
肝内胆管结石和胆管狭窄
指肝总管分叉以上的胆管结石和狭窄; 由于其反复发作的感染，胆管炎，肝功能损害，
一直是外科的难点。 在全国流学病的调查中，肝内胆管结石占胆结
石16.1%，其中25-40%合并有胆管狭窄，合 并胆管狭窄的结石复发率可高达50％。
肝内胆管结石
肝胆管结石的分型
Tsunada等（1985）根据结石的部位，是否有肝 内胆管狭窄和/或肝内胆管局限性扩张分4型。
血一例，结石清除率90％。
主要内容
PTCS术式演进 改良型PTCS术式的适应症及优势 改良型PTCS术式操作及注意事项 改良型PTCS术式并发症及处理
复杂的肝内胆管结石
复杂的肝内胆管结石是一种难治性疾病,胆 管反复感染，出血，梗阻是常见的并发症.
复杂性的胆管结石造成患者多次手术，对再 次手术产生恐惧.
胆管直径缩小变细，使2期扩张窦道进入肝内 胆管变得困难，因此改良的PTCS术比传统的成 功率高。
禁忌症
与PTCD术相同 无绝对禁忌症 相对禁忌症为：凝血功能障碍，血小扳减少。
源自文库
主要内容
PTCS术式演进 改良型PTCS术式的适应症及优势 改良型PTCS术式操作及注意事项 改良型PTCS术式并发症及处理
Type I：无明显的肝内胆管扩张，肝内胆管结石小； Type II：弥漫性肝内胆管扩张，无肝内胆管狭窄，胆
总管结石，亦可伴有胆囊结石。又称为继发性肝内胆管 结石。 Type III：一侧肝内胆管结石有单发或多发胆管局限性 囊状扩张，常伴有左或右侧肝内胆管狭窄； Type IV：左右肝叶III型所见。III型和IV型结石多数位 于肝内胆管，又称为原发性肝内胆管结石