护理查房

7.当病情好转，无明显腹胀，肠蠕动恢复和肛门排气后应及 时停止胃肠减压。拔管时，应先将吸引装置与减压管分离， 钳闭减压管，嘱病人屏气，迅速拔除减压管。若为肠内减压 ，使用双腔管者，腹胀消除后，将双腔气囊内空气抽尽，双 腔管仍留在肠内1～2d，待肠梗阻解除后再拔出。
入院主诉及生命体征
•
主诉 胃癌术后5月余，反复呕吐腹胀服痛2月
入院生命体征
T36.8c° P 78次/分 R 18次/分 BP 102/80mmHg
病史介绍
胃癌术后半年余，反 复呕吐2月，4月11号 与上海第十人名医院 行胃癌根治术，近2 月患者反复呕吐，腹 胀，便秘，排气减少， 多次复查腹部立位片 提示肠梗阻
护理评价：患者生命体征平稳，尿量偏少
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护理诊断及护理措施
三）护理诊断：营养失调：低于机体需要量---与患者禁食、疾病消耗有关 护理目标：患者体重不减，各种营养生化指标维持正常 护理措施：
1.遵医嘱予静脉补充营养 2.监测血红蛋白、白蛋白等变化
3.每周评估患者的营养评分
护理评价：患者体重减轻，较入院时明显消瘦
消炎
营养、补液、维 持电解质
营养
氨基酸
辅助检查
日期及检查项目
心电图
结果
窦性心率
胃镜
食管炎
腹部正位片
不完全性肠梗阻 （逐渐加重）
实验室检查：血常规
日期 RBC(4.3 HGB WBC(3.5
0-5.8)
10.6 10.16 2.95 2.91
(85-120) -9.5)
85 86 7.78 3.95
护理诊断及护理措施
七）护理诊断：知识缺乏---与肠梗阻疾病知识不了解相关 护理目标 ：家属能知晓相关知识 护理措施：
1.向患者及家属宣教肠梗阻的发病原因、症状
2.宣教胃肠减压的相关知识
3.做好相关健康教育
护理评价：家属能说出部分肠梗阻相关知识
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潜在并发症:
1）观察患者有无腹痛急剧加重、腹膜刺激征、不对称腹胀、
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神志清楚，呼吸不规律，消瘦、腹部膨隆、上腹 部压痛（+）、反跳痛（-）、未闻及肠鸣音
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中医望闻问切
病患一般情况较差，神志清楚，消瘦乏力，腹 部膨隆,脉细数，苔黄腻，睡眠差，偶有排便排 气。
主要用药
药品名称 盐酸氨溴索 卡文
•
作用 止咳化痰 营养
哌拉西林他唑巴坦钠
高渗糖、WitC WitB6、氯化钾
4.观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观 察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，引流装置每日应 更换一次。
5.加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化 吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。
6.观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励 病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。
护理
1.胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内 注药，则注药后应夹管并暂停减压0.5～1小时。适当补液， 加强营养，维持水、电解质的平衡。
2.妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外 科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃 管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤 吻合口而引起吻合口瘘。 3.保持胃管通畅：维持有效负压，每隔2～4小时用生理盐水 10～20ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。
治疗原则
1.禁食 2.留置胃管、持续胃肠减压 3.补充水、电解质和维生素 4.支持治疗 5.抗生素的应用 6.中医中药 7.针炙 8.手术治疗。
胃肠减压术
• 是利用负压吸引和虹吸的原理，将胃管自口腔或 鼻腔插入，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体及 液体吸出，对胃肠梗阻病人可减低胃肠道内的压 力和膨胀程度，对胃肠道穿孔病人可防止胃肠内 容物经破口继续漏入腹腔，并有利于胃肠吻合术 后吻合的愈合。 因此适用范围很广，常用于急性 胃扩张，肠梗阻，胃肠穿孔修补或部分切除术， 以及胆道或胰腺手术后
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护理诊断及护理措施
四）护理诊断：清理呼吸道低效—与咳痰无力、消瘦有关 护理目标：保持呼吸道通畅，无痰液窒息的现象 护理措施：
1.必要时机械吸痰，保持呼吸道通畅 2.翻身拍背，促进痰液松动
3.观察患者面色、口唇有无紫紺，听诊肺部有无痰鸣音
4.监测血氧饱和度
护理评价：未发生痰液窒息的现象
高血压，心脏 病，糖尿病
生于安徽霍山 县，既往身体 健康
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治疗过程
患者因胃癌术后，现反复呕吐，腹胀入院，腹部立位平 片示：不全性肠梗阻。入我科后予营养，禁食，补液、 中药灌肠、抗炎、止痛、支持治疗，效果仍不佳，10月 24号胃镜示：食管炎，胆汁反流，10月26号予胃肠减压 现患者仍有腹胀，呕吐不适，精神差，消瘦。
10.31
3.06
88
4.13
实验室检查：DIC
日期 10.7 阳性值 正常值(0.01-0.55 ) D-二聚体STAGOD-D3
2.3ug/ml
10.31
1.13ug/ml
Baidu Nhomakorabea验室检查：生化2
日期
正常 值
白蛋白 35-50
Na 136l/L 146
Cl 98ol/L 109
K 3.50mol/L 4.2
10月份护理查房
查房内容
病人基本情况及病史介绍 治疗与用药
化验检查、阳性体征
护理诊断及护理措施
难点疑点学习讨论
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病人基本情况
• • • • • • 病人姓名：刘经国 性别：男 年龄：64岁 职业与文化水平：退休 初中 西医诊断：胃癌术后、不完全性肠梗阻 中医诊断：鼓胀、气虚阳痿症 家属依从性：配合治疗
g/L
31.6
145mmo 107 mm 5.50 m
10.6
10.16
10.31
26.3
28.7
139
134
104
99
3.6
3.5
日期
Barthel评 分
Braden评 分
Morse评 分
NRS2002 评分
10.6
35
15
40
4
10.16
20
15
75
2
疼痛评分：1-3分 深静脉血栓：13分
.护理诊断及护理措施
频繁剧烈的呕吐 2）观察患者有无面色苍白，大汗淋漓，呼吸困难等窒息的征 象
3）适当按摩、被动活动下肢，温水泡脚，预防深静脉血栓形 成
4）观察患者皮肤的情况，以免形成压疮
5）班班交接胃肠减压管是否妥善固定在位，防止脱管
6）发现异常及时汇报医生，配合医生抢救
1.不完全性肠梗阻的相关知识 2.胃肠减压的护理
1.胃肠减压，减少胃内积气积液 2.应用阿托品类抗胆碱药，解除胃肠道平滑肌痉挛 3.遵医嘱应用吗啡类止痛剂
护理评价：患者用药后疼痛能缓解，爆发痛次数较前减少
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护理诊断及护理措施
二）.护理诊断：体液不足—与禁食、胃肠减压有关 护理目标：维持生命体征平稳 护理措施：
1.遵医嘱补液 2.记24h尿量及胃肠减压引流量 3.监测血压变化
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护理诊断及护理措施
五).护理诊断：自理能力下降—与病情重、活动无耐力有关 护理目标：患者的生理需求得到满足。 护理措施： 1.口腔护理BID 2.保持床单位整洁 3.协助洗漱，勤剪指甲
4.满足患者生活需要
5.协助翻身拍背，更换污染衣服 护理评价：患者生活需求基本满足
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1 2 3 4
疼痛
5
体液不足 营养失调
自理能力下降 皮肤完整性受损的危险
6
清理呼吸道低效
7 知识缺乏
8
潜在并发症
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潜在并发症！
1
2
肠坏死、腹腔感染
窒息的危险
3 4
有脱管的危险
有坠床的危险
5
深静脉血栓形成
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护理诊断及护理措施
一）.护理诊断：疼痛—与肠内容物不能正常运行有关 护理目标：患者疼痛能缓解，减少爆发痛次数。 护理措施 ：
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定义
• 不完全性肠梗阻是指肠腔内容物可部分通 过梗阻点，因此在腹部X片上显示梗阻点以 下肠腔内可显示少量积气和积液，梗阻点 以上的肠曲扩张程度较轻，结肠内有较多 的气体。不全性肠梗阻可由于多种病因引 起，如腹部手术，进食异常，消化道肿瘤 等。
症状
• 1.腹痛，为阵发性绞痛; • 2.呕吐，早期为反射性;晚期可为频繁呕吐，高位梗阻呕 吐早，低位者呕吐迟; • 3.腹胀，一般高位者不明显;低位或麻痹性显著且范围广; • 4.肛门停止排便排气，高位或梗阻早期仍可有排气，有 绞窄者可排粘液血便; • 5.可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进伴气过水声，腹膜炎、 压痛及反跳痛为肠绞窄表现。
护理诊断及护理措施
六.护理诊断：皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关 护理目标：患者住院期间不发生压疮 护理措施： 1.予保护贴应用，上翻身卡，Q2h定时更换体位。
2.班班交接皮肤的情况，发现异常及时处理。
3.保护贴应用。 4.保持床单位整洁、干燥。 评价：患者暂无压疮发生
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