肝移植治疗乙肝相关性肝衰竭的早期疗效观察

肝移植治疗乙肝相关性肝衰竭的早期疗效观察目的观察乙肝相关性肝衰竭患者接受同种异体原位肝移植（OLT）后的早
期效果。

方法对34例接受肝移植的乙肝肝衰竭患者进行随访，观察患者术后生存情况及并发症。

结果本组34例患者围手术期（术后30d）内死亡2例，1年生存率91.18%（31/34）。

术后早期并发症包括：感染、精神症状、排斥反应、急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合症、消化道出血和移植物抗宿主病。

远期并发症包括：胆道并发症、乙肝复发和机会性感染。

结论肝移植是治疗乙肝相关性肝衰竭的有效手段。

Abstract：Objective To explore the characteristics and diagnosis thinking of treating patients of acute non traumatic abdominal pain in emergency surgery department of primary hospital. Methods Retrospectively analyze the clinical data of 220 cases of acute non traumatic abdominal pain diagnosed in our hospital from October 1，2013 to February 1，2015 in emergency surgery department. Results The patients according subject were divided into 162 cases （73.6%）of surgical abdominal pain，30 cases （13.6%）of internal medicine abdominal pain，15 cases （6.8%）of gynecologic abdominal pain and 13 cases （6%）of other types of abdominal pain . According to the cause of disease，the front four high incidence rate of abdominal pain was acute appendicitis，urinary calculus，biliary diseases and acute gastroenteritis，respectively 62 cases，49 cases，35 cases，18 cases，accounting for 74.5% of the total numbers. 2 cases were misdiagnosed，misdiagnosis rate was 0.9%. There were 0 deaths. The common auxiliary examination included blood examination，routine urine examination，stool routine examination，biochemical examination and blood coagulation function examination，abdominal ultrasound，X-ray examination，electrocardiogram，abdominal CT examination. Conclusion Primary surgeon must have rigorous thought in diagnosis of diseases and solid treatment technology，be good at changing the traditional thinking way of pain for evidence-based thinking，make the serious patients with acute abdominal pain prejudged early and timely and immediately give a reasonable treatment to avoid delay an illness.
Key words：Orthotopic liver transplantation；Liver failure
由重型肝炎导致的肝衰竭，在西方主要因为药物等中毒因素导致爆发性肝衰竭，国内多因为肝炎病毒尤其是乙型肝炎病毒（HBV）导致（约占70%）[1]，其特点是病情重、合并症多、预后差、病死率高。

肝移植作为终末期肝病的有效治疗手段，已经在国内广泛开展。

本文对34例接受肝移植手术的乙肝相关性肝衰竭患者进行随访，报道术后生存及并发症情况，以供交流。

1资料与方法
1.1患者资料观察对象为2012年1月～2013年6月因乙肝肝衰竭接受肝移
植手术患者34例，随访时间为12～30个月。

术前情况详见表1。

1.2方法
1.2.1手术方式本组34例乙肝相关性肝硬化患者均接受了同种异体原位肝移植术（背驮式），33例动脉重建采用供体肝总动脉与受体肝总动脉端端吻合，1例因动脉夹层行腹主动脉肝动脉架桥；门静脉重建均为端端吻合；胆管重建均为端端吻合，2例留置T管。

1.2.2 免疫抑制剂方案FK506或环孢素，霉酚酸酯（MMF），激素和舒莱（D1、D4）四联抗排斥方案，根据FK506和环孢素血药浓度及肝功能情况调整剂量，怀疑排斥反应行肝穿活检，明确诊断者进行激素冲击治疗。

1.2.3 抗乙肝病毒治疗术后患者接受长期核苷类抗病毒药物联合静脉乙肝免疫球蛋白（HBIG）治疗。

HBIG方案：术前HBs-Ag阴性的患者或HBs-Ag、HBe-Ag、抗HBc阳性但术前HBVDNA定量已转阴者，常规术后给予HBIG 400 IU /L肌注，2～3次/w，直至抗HBs水平>100IU/L。

术前未正规服用拉米呋啶2w或HBVDNA定量未转阴者，术中无肝期予HBIG 4000～6000 IU iv，术后第1w HBIG 1000IU iv 2次/w，术后第2w HBIG 400 IU肌注2次/w，直至抗HBs 水平> 500 IU/L，6个月后减至100IU/L-300IU/L，疗程2～3年。

1.2.4 术后随访患者出院后严格定期随访，前6个月每月1次，后6个月每2个月1次，1年后每3～6个月1次来院复查肝肾功、血常规、环孢素或FK506血药浓度，乙肝标志物，HBV-DNA定量及肝胆脾B超。

全部病例术后3月、6个月，1年常规肝穿活检，了解移植物状态。

2结果
本组34例肝移植中，应用边缘供体5例，ABO血型不合1例，患者围手术期（术后30d）内死亡2例，1年生存率91.18%（31/34）。

术后早期并发症包括：精神症状、感染、急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、排斥反应、消化道出血和移植物抗宿主病。

远期并发症包括：胆道并发症、乙肝复发和机会性感染。

详见表2。

3讨论
肝移植是治疗终末期肝病的有效手段，对肝衰竭的治疗效果已经得到了肯定，但在手术时机的选择上还存在争议。

我中心一般采用以下标准作为慢性肝病急性发作肝衰竭时的肝移植指征[2]，即：①凝血酶原活动度45s，③总胆红素水平>10 mg/dl，④II-III度肝性脑病，⑤合并肝肾综合征，⑥合成代谢指标（如：白蛋白、前白蛋白、胆碱酯酶等）明显下降。

满足上述中的3条指征即可考虑肝移植治疗。

若术前患者并发以下任一情况，我们视为肝移植手术的绝对禁忌证：①严重的难以控制的感染（尤其是感染性休克）；②各种原因导致的肺实变合并低氧血症；③不可逆脑损伤。

同时，肝衰竭患者在移植术前评估中存在下述任何一项，则肝移植后死亡风险较大：①年龄大于65岁，②APACHE Ⅱ评分>20分，
③MELD（Model for End-Stage Liver Disease）指数≥30，④平均肺动脉压>40 cm H2O，⑤严重的肺部感染，⑥血肌酐大于2 mg/dl。

因为肝衰竭患者病情危重，且供体短缺，所以在抢救性肝移植中，边缘供体和ABO血型不匹配供体的应用得到了国内、外的认可[3、4]。

本组病例中ABO 血型不合肝移植（ABOi-LT）1例，术后分别出现溶血性贫血、排斥反应和胆道并发症，经治疗后好转。

目前移植物存活超过24个月，总胆红素波动在1～2 mg/dl，转氨酶正常。

本研究显示在肝衰竭肝移植术后，肺部感染已经超过了排斥反应成为首要并发症，而且是肝移植术后死亡主要原因。

本组3例死亡患者，2例为肺部感染导致多脏器功能衰竭（MODS）死亡。

Selzner等研究表明[5]肝移植术前MELD指数与肝移植术后肺部感染发生率呈正相关。

肝硬化患者因为肠道菌群移位和肝脏合成功能降低导致免疫功能下降更容易发生感染[6]，此类患者肝移植手术后早期肝功能恢复前，营养状态差，加之免疫抑制剂的应用，使得体液免疫及细胞免疫均受到抑制，导致机体免疫功能降低。

术前门脉高压的患者，肠壁废用性萎缩，及术后早期肠道粘膜淤血，肠粘膜屏障功能减退，菌群移位入血，导致肠源性感染。

此外，肝硬化患者在等待移植时因腹水导致的胸腔限制性通气，咳痰无力等可能肺部已经出现隐性感染，也是导致术后肺部感染发生的危险因素。

值得注意的是，肝衰竭患者行肝移植手术后精神症状发生率高达20%以上，但与肝性脑病无相关（P=0.549）。

黄自丽[7]报道的危险因素包括：移植手术打击及环境因素、免疫抑制剂及糖皮质激素的应用、术后并发感染及水电解质紊乱、抗菌药物的使用、患者对疾病和费用上的焦虑心态。

笔者认为，如排除中枢神经系统器质性病变，对于精神症状可应用力月西等镇静药物对症治疗。

我中心近年应用右美托咪定预防肝移植术后早期精神症状，亦取得良好效果。

术后胆道并发症可分为吻合口狭窄和非吻合口狭窄。

其中非吻合口狭窄主要由胆管缺血和排斥反应损伤导致，预后差，多数患者长期高胆红素血症导致淤胆性肝硬化，只能通过再次肝移植治疗。

单纯吻合口狭窄多可经内镜下胆道扩张或放置胆道支架好转。

我中心自2007年注意保护供肝胆道血供，降低了肝移植术后非吻合口狭窄的发生率[8]。

对于肝移植术后预防乙肝复发国内普遍采用核苷类抗病毒药联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）。

本组患者术前HBs-Ag、HBe-Ag或HBe-Ab、抗HBc阳性，HBVDNA阴性或阳性，经过阴性供体肝移植后，通过核苷类抗病毒药联合HBIG 治疗，均可实现HBs-Ab、HBe-Ab、抗HBc阳性（或HBs-Ab、抗HBc阳性），HBVDNA阴性。

但是部分患者停用核苷类抗病毒药后出现HBs-Ag和HBVDNA 阴转阳。

可能与外周血或肝组织内乙型肝炎病毒共价闭合环状DNA（HBV cccDNA ）的难以清除相关[9]。

而接受HBs-Ag阳性供体的患者在术后通过抗病毒治疗也可持续抑制HBV复制，最大程度降低HBV对供肝的损伤，患者可达到理想生活状态。

4结论
总之，急慢性肝衰竭是乙肝病毒感染的严重并发症，既往内科治疗预后差，治愈率低，但是随着肝移植手术技术的进步和围手术期诊疗技术的发展，肝移植已经成为治疗乙肝相关性肝衰竭的重要且有效的手段。

尤其在抢救性肝移植及供体短缺的情况下使用边缘供体和跨血型供体，也可给患者带来良好的疗效和生活质量。

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[9] 王笑梅，兰孟东，郎振为，等.肝移植术后肝组织中HBV cccDNA的表达及临床意义[J].中国实用内科杂志，2008，12月，28（12）：1028-30.。