急性肝衰竭的处理(AASLD指导意见)

急性肝衰竭的处理(AASLD指导意见)

王宇明晏泽辉

导言

《急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）的处理》的推荐意见建立在一种证据分级的标准上。作者采用了下列证据：⑴世界各地最近发表的有关此主题的文献上的正式观点和分析结论（从Medline搜寻）；

⑵美国内科医师学院健康评定和实践指导手册；⑶指导方针，包括美国肝病联合会（AASLD）和美国消化病学会（AGA）发布的实践指南；⑷本领域专家意见和作者经验。

为了更好的促进对ALF病人能够高水平的诊治，作者对推荐意见的每一项证据都进行了证据分级的分析，其证据分级与AASLD实践指导委员会在实践指南全文中所采用的证据分级一致，并得到AASLD的认可。具体的推荐意见证据分级见表1。

表1 推荐意见的证据分级

证据等级

定义

Ⅰ

随机对照试验

Ⅱ-1

非随机对照试验

Ⅱ-2 分组或病例对照分析研究

Ⅱ-3 多时间系列，明显非对照实验

Ⅲ专家、权威的意见和经验，流行病学描述

述评：作者强调：①该推荐意见主要集中在ALF的诊断、治疗和预防方面，供内科医生参考使用；②与标准方案不同，本推荐意见有相当的灵活性，具体到每个病例都要灵活运用；③特殊的推荐意见都是依据相关的文献而来；④《急性肝衰竭的处理》一文中包含更多的专家意见而不是随机对照试验的结论，所以虽然该文被指定为专论，但不应因该文为实践指南而过分肯定或强调。上述说明对ALF的处理确属必要。其理由是：①ALF组成受地区、民族、生活习惯等影响，病因差异大，预后与病因关系密切；②同一病因的ALF，不同年龄感染后预后不一致；③ALF发病分散，难以进行系统总结；④ALF不同病例个体差异大。

绪论和定义

ALF是发生于正常个体的罕见病状，表现为肝功能结果的迅速恶化，并导致精神异常及凝血障碍。

ALF最被广泛认可的定义为：预先不存在肝硬化的患者出现凝血异常（通常INR≥1.5）、不同程度的意识改变（脑病），疾病持续时间少于26周。Wilson病患者、垂直获得性HBV感染者或自身免疫性肝炎的患者尽管存在肝硬化的可能，但如果被诊断的时间小于26周，也可包括在ALF之内。曾经用于描述ALF 的其他名词有：暴发性肝衰竭、暴发性肝炎、暴发性肝坏死等。急性肝衰竭（ALF）是更好更全面的名称，它应该包括所有的持续少于26周的肝衰竭。而过去超急性（＜7日）、急性（7～21日）和亚急性（＞21日但<26周）等用于区分病程长短的名词并无特殊帮助，因为这种方法并无比病因更好的预后判断价值。例如，超急性的病例预后可能更好，但是这只是因为大多数超急性的病例是由于对乙酰氨基酚中毒造成的。

述评：本推荐意见在有关ALF的标准中必备条件为：①凝血障碍，国际正常化比率（INR）≥1.5；②精神异常即肝性脑病；③无肝硬化；④起病26周内。然而，令人困惑的是，该指导意见规定，如为母婴传播乙型肝炎或自身免疫性肝炎，尽管有肝硬化可能，只要本次起病<26周，仍可诊断ALF。此外，慢性乙型肝炎的再活化所致ALF 亦可纳入。虽然作者未分析理由，我们推测，其出发点与Grill等及其他众多学者的意见是一致的。即在明显肝硬化基础上发生的肝衰竭应以失代偿为主，此与虽有慢性肝病史（不包括原有明显肝硬化者），但本次呈急性发病和以肝坏死为主的肝衰竭是不同的。因此，谓ALF应发生于“正常个体”，应理解为指其原有肝病处于相对静止阶段。据此，HBV无症状携带者和慢性乙型肝炎发生肝炎突发或再活化、慢性乙型肝炎基础上发生HDV重叠感染所致肝衰竭均可列入ALF。

诊断和初始评估

对于出现中到重度的急性肝炎症状的患者，应立即进行详尽的病史采集、细致的体格检查、全面的实验室检测，以便早期对患者作出初始评估。一旦作出ALF的诊断，尽早转入重症监护室（ICU）是首选处理措施。

ALF患者应该缺乏肝硬化的病史和体征，若存在肝硬化病史和体征多提示存在潜在慢性肝病，其处理与ALF有显著差异。而且，本文后面提到的预后标准也不适用于“慢加急”性肝病。

推荐意见：

1．ALF患者应收治入院，并经常监测病情，最好住ICU病房（Ⅲ）。

2．在初始评估过程的早期就应与移植中心联系和计划转送合适的ALF患者（Ⅲ）。

3．应该查找ALF的准确病因以指导更进一步的处理策略（Ⅲ）。

述评：按照国际公认的定义，ALF均有明显肝性脑病。因此，作为重危病人，收入ICU病房，进行监护，是必要的。然而，国际上肝移植中心通常属内科，与我国将之归属肝胆外科不同，前者充分考虑了ALF的紧急肝移植及肝移植手术前后的内科支持治疗，后者属新兴机构，内科支持疗法经验少，又属外科。因此，在我国，肝衰竭患者的收治，还宜根据各地医院的具体条件而定。

应注意的是，上文所述“潜在慢性肝病”及“慢加急”并非指一般的慢性肝病，而是指明显肝硬化，故原文为：“若存在肝硬化病史和体征多提示存在潜在慢性肝病”。

确定病因和特殊治疗

ALF的病因是最好的预后指征之一，同时也为我们选择某种特殊处理措施提供了参考。

乙酰氨基酚肝中毒

推荐意见：

4．确诊或疑诊乙酰氨基酚过量导致的ALF患者，在摄入后4小时内的，在给予NAC之前可先口服活性炭（Ⅰ）。

5．对摄入大量乙酰氨基酚的ALF患者，应立即给予NAC，血清药物浓度和转氨酶增高意味着即将或已经发生了肝损伤（Ⅱ-1）。

6．对怀疑可能摄入了乙酰氨基酚或对是否摄入了乙酰氨基酚的详细情况表述不清的ALF患者也可应用NAC（Ⅲ）。

述评：复习文献，在欧美乙酰氨基酚肝中毒是导致ALF的主要原因，但我国因乙酰氨基酚所致ALF尚不多见。救治经验亦不多。因此，早期口服活性炭及发病使用NAC的经验，值得借鉴。

菌（蕈）中毒

推荐意见：

7．明确或怀疑为菌（蕈）中毒的ALF患者，应考虑给予青霉素G和水飞蓟素进行治疗（Ⅲ）。