子宫肌瘤临床病例检查

考核案例——子宫肌瘤

病例资料

03床患者丁某，女性，46岁，因“停经76天，下腹痛一天，加重伴阴道出血半天”入院。患者平素月经规则，14 6/30日，lmp2016-11-26，量中，轻度经期不适。02-10中午始出现下腹痛，呈持续性，半天来腹痛增加，伴阴道少许出血，戴南人民医院查B超提示：早孕、宫内节育环。患者拟“1、早孕、腹痛待查：盆腔炎”收入院。患者既往高血压病史十年，否认心脏病、糖尿病病史。2-0-2-2。入院查体：神志清，自由体位，检查合作。T：37.0℃，P：72次/min，R：18次/min，BP：150/100mmhg。妇科检查：外阴：发育正常。宫颈：光滑，举痛阳性，无触血。宫体：前位，增大如孕6周大小，压痛阳性，活动度好。附件：双附件区未扪及明显包块，无压痛。入院后查B超提示：宫内早孕，宫内节育环，子宫肌瘤及子宫宫颈肌瘤，糖类抗原CA-1251089.1u/ml,遵医嘱予抗炎治疗，予02-12 08:00在静脉麻醉下行人流+取环术，待子宫复旧后于2017-02-17 13:00在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后予抗炎治疗。目前是患者术后第二天，体温36.9 ℃，血压140/85mmhg，阴道无出血，尿管在位通畅，尿色清。输液结束后拔除尿管。

流程及质量标准考核要点

细节提问

护士患者

准备1．护士洗手、衣帽整洁，

仪表端庄

2．病室环境安静、床单

元整洁

1．岗位职责 1.分管床位及病人病情

2.高血压用药的注意事项

1．了解住院时护士

为患者做了哪些？

2．介绍了什么？

3．目前饮食状况？

4．患者对医院、医

生、护士及护理员满

意度

阅读资料1.正确阅读资料（如病

历、各种检查报告、手术

记录）掌握病人病情、诊

断、检查、治疗、护理经

过。

1．资料收集全

面，重点突出

2．各类标识是

否规范

1．子宫肌瘤的临床表现

2．留置导尿的注意事项

1.是否知晓子宫肌瘤

变性的危害性

2.是否知晓防尿管滑

脱的方法

床边评估1．核对病人，安置舒适

体位

2.神志、生命体征

3.管路情况，检查管路的

标识，在位情况

4.阴道出血情况

2．疼痛评分

5.实验室检查

1．基本操作：

吸氧、心电监

护、血压报警值

设定

2．护患沟通技

巧

3．爱伤观念、

隐私保护

4．更换引流袋

5.卧有病人更

换床单，

1．病人身份识别

2．目前的治疗、护理、饮食、

生命体征、

3．疼痛评估的方法及护理措施

4．氧疗的注意事项

5．化验结果有哪些异常？

6．补钾的原则及注意事项。

7．考核操作：吸氧、留置导尿、

心电监护仪的使用及报警值的

设定

1．是否知晓术后的

饮食注意事项

2．是否知晓手术前

肠道准备的必要性

3．是否知晓补钾的

重要性

制度常规1．分级护理制度

2．交接班制度

3．子宫肌瘤护理常规

1．查看制度与

常规落实情况

1．入院后医生开立的医嘱有哪

些？

2．护士在执行医嘱时，有哪些

责任？

3．应用药物时如何核对？4．是否发生过给药错误，如何上报和管理？

健康教育1．术后饮食及体位

2．避免剧烈运动及增加

腹压的动作，保持大便通

畅

3．预防腹胀

4．保持情绪稳定

5．保持会阴部清洁，预

防感染

6．铁剂使用时的注意事

项

7．出院后休息、性生活

及体力劳动

1．教育内容符

合病人需要、有

针对性

2．教育内容通

俗易懂

1.尿管拔除后如何指导患者自

行排尿？

2.如何预防腹胀？缓解腹胀的

方法有哪些？

3.如何预防体位性低血压

4.出院指导的内容。

1．是否知道下床活

动的注意事项。

2．是否知道预防腹

胀的注意点有哪些？

3.是否知道出院后的

注意事项。

、

护理诊断1.疼痛：与术后留置尿

管，腹部切口有关。

2.恐惧：与从未经历过手

术有关

3.舒适的改变：与术后疼

痛及术后平卧6小时有

关

4.有感染的危险：与手术

伤口及留置导尿有关。

5.有腹胀的危险：与麻醉

有关

1．护理诊断全

面恰当、排序合

理

2．诊断依据明

确

3．查看护士有

无按照护理程

序的方法开展

工作

1．何为主要的护理诊断

2．护理诊断构成三要素

护理措施1．严密观察病情

2．基础护理

3．饮食护理

4．用药护理

5．管路护理

6．心理护理

7．并发症的观察及处理

1．护理常规

2．专科护理

3．工作流程

4．人文关怀

（关爱病人、保

护隐私等）

5．护理措施针

对性

1．观察患者病情主要包括哪些

内容？阴道出血量的计算。

2．并发症的预防识别及处理

3．留置尿管期间的护理要点

4．查看监护仪使用情况

5．长海痛尺评分的标准

6．考核操作：手术前后交接内

容

1．是否知道术后早

期活动的重要性

2．患者对疾病相关

知识的知晓情况

3．患者对药物作用

的知晓情况

护理记录体现护理记录

原则

护理记录原则

访谈病人及家属1.病人或家属对本病饮

食、服药、检查等相关知

识的了解

2.病人或家属对管床护

士及医院的满意度

优质护理服务

的内涵

优质护理服务的举措

相关问题

1．危重病人抢救制度

2．心电监护仪的维护与保养