吞咽障碍评定表

商丘市第三人民医院吞咽障碍评定表

姓名：性别：年龄：病历号：

1·与吞咽有关的临床表现

全身状态：（1）发热：有无（2)营养不良：有无

（3）脱水：有无（4）屡患吸入性肺炎; 有无意识水平：深昏迷中昏迷昏睡嗜睡清醒

高级脑功能：(1) 听理解障碍：无轻度中度重度

（2）认知障碍: 是否可疑

（3）情感：正常抑郁易激动易怒易哭泣幻觉缄默一般情况：口腔感觉减退：是（左右）否

发声：正常异常

流涎：是（口腔感觉减退口唇闭合不全下颌上抬受限）否

口腔内卫生：好有食物残留

2·与吞咽有关的颜面功能评估

反射：咳嗽反射：有迟钝

咽反射：左侧（有迟钝无）右侧（有迟钝无）

吞咽启动：正常延迟不能

喉功能：最大发音时间（发长a): 5 秒

气息音：无轻微明显

无力声：无轻微明显

费力声：无轻微明显

粗糙声：无轻微明显

喉上抬；正常不充分不能

屏气：能不能

闭气后发声：能不能

口面运动：闭唇：正常闭合不全（左侧右侧）

唇力度：正常减弱（左侧右侧）无力

噘嘴：正常异常（左侧右侧）

呲牙：正常异常（左侧右侧）

鼓腮：正常不能（左侧右侧）

咬肌力量：正常减弱（左侧右侧）

舌运动：伸舌：正常偏歪（向左向右）不能

舌灵活性：a 正常速度速度减慢；b 正常范围范围减小

舔嘴唇左侧：充分不充分；舔嘴唇右侧：充分不充分

舔上唇：充分不充分；舔下唇：充分补充分

下颌：张开：正常异常

闭合：正常异常

软腭：上抬：充分无力（左侧右侧）

3·吞咽功能评估

反复唾液吞咽测试：

喉部上抬：正常不充分无

呛咳：无有（1.吞咽前 2.吞咽中3。吞咽后）

饮水实验：

分级（级别越低吞咽障碍越轻）：I II III IV V

测试过程异常：吸饮；含饮：水从嘴唇流出小心翼翼地喝；呛咳

评价：正常可疑异常

4·摄食-吞咽过程评估

进食体位：仰卧位侧卧位（健侧患侧）坐位90°坐位60°坐位30°进食方式改变：无改变脸朝上或仰卧位进食和着汤进食食物易从口中洒落进食时间延长：是否

进食时疲劳：是否

食欲低下：是否

进食一口量：大量中量小量

食物性状：流质半流质糊状半固体固体

噎食：是（频率：偶尔经常；食物性状：流质半流质糊状半固体固体）否咳嗽：是（时间：吞咽前吞咽中吞咽后夜间）否

频率：经常偶尔

痰中是否含有食物残渣：是（多少）否

食物残留：是否

胸口堵塞感：是否

咽喉部反酸：是否

进食后声音变化：是否

咽部异样感：有无

唾液分泌：过多口干正常

呕吐：有无

呕吐物：未消化的食物腐烂物分泌物

5·摄食--吞咽功能等级评定（级别越低吞咽障碍越轻）：

I ：正常

II ：分两次以上喝完无呛咳

III ：能一次喝完但是有呛咳

IV ：分两次以上喝完有呛咳

Ⅴ：常常呛住，不能摄食

评价时间：

评价者：