急性胰腺炎的液体复苏

液体复苏—补什么？
➢ 采用适当晶胶比（2:1）的控制性液体复苏
✓ 减轻体液潴留 ✓ 改善氧合指数 ✓ 提高患者存活率 ✓ 晶体：用生理盐水、乳酸钠林格、5%糖盐水等 ✓ 胶体：血浆、6％羟乙基淀粉、白蛋白、新鲜冰冻血浆、
706代血浆、贺斯
实用文档
液体复苏—怎么补？
量
✓ 补液总量=基本需要量+第三间隙损失量+继续丢失量
03 血压稳定
血流动力学指 标正常
06
04 脉搏减慢
05
尿量增加，达到20 mI/h
实用文档
液体复苏—复苏终点？
目标导向治疗（EGDT ）
✓ 理想的目标
➢ 心率80~110 次/min ➢ 尿量≥0.5 mL/（kg · h） ➢ 平均动脉压（MBP） ≥ 65mmHg ➢ 中心静脉压（CVP）8~15mmHg ➢ 红细胞压积（HCT）≥ 0.30 ➢ 中心静脉血氧饱合度（ScVO２ ）≥0.70
✓ 防止毛细血管渗漏、抑制炎症介质的表达、减少白细胞与内皮细胞的 相互作用
✓ 改善器官局部微循环，减实少用文内档皮细胞激活，减轻炎症反应
液体复苏—补什么？
先用 晶体
在低血容量时机体最初受 累的是血管外液
先用 胶体
能恢复最佳血浆容量、血容量和 氧供，液体用量远较晶体液少
晶、胶体液各有优缺点
结论
实用文档
实用文档
液体复苏—理想状态
72 h内能克服由 血管内液体丢失 引起的机体低血 容量及阻止或减 轻腹膜后间隙、 腹腔和组织间隙 的体液扣押
有效扩容,避免组织
稳定血流动力学，
间隙过多液体潴留,
改善组织灌注，避
调整体液分布,改善
免加重液体正平衡，
>>
>>
组织氧供,使氧供和
减少胰外器官功能
氧需达到平衡
障碍
急性胰腺炎的液体复苏
实用文档
为什么要进行液体复苏？
实用文档
液体复苏—
ü 2000年全国胰腺外科会议按照病程将重症急性胰腺炎分为3期：
Ø 急性反应期 l 最初阶段：约10天左右 l 急腹症、血尿淀粉酶增高、血糖增高、血钙降低 l 并发症：ARDS、急性肾衰、脑病、休克
Ø 全身感染期 l 持续约2个月左右 l 稽留高热或弛张热 l 心动过速和呼吸浅速等全身性炎症反应
➢ 侵袭性指标：每搏输出量、胸腔内血容量、中心静脉压（CVP）、肺毛 细血管楔压（PWCP）、脉搏指示连续心排血量(PiCCO)、血管外肺水指 数（肺水肿情况）胸腔内血容积指数（心脏前负荷）
实用文档
液体复苏—复苏有效？
口干、口渴好转
01
复苏有效 08
02 皮肤弹性恢复良好
氧饱和度≥95％ 07
指标
✓ 乳酸林格氏液—2015年日本肝胆胰外科学会指南：急性胰腺炎的 管理推荐意见
✓ 乳酸林格氏液是早期液体复苏的首选—美国胃肠病学会和国际胰 腺病协会／美国胰腺协会指南
✓ 首次液体复苏推荐使用平衡液(高度共识) ✓ 需要快速复苏的病人可适量选用代血浆制剂
实用文档
液体复苏—补什么？
输注成分是早期液体复苏的核心问题 对复苏液体选择的争论已有二十余年的历史，目前仍存在分歧
降低血液粘滞度 提高血流速度
降低血小板粘附 性，缓解白细胞 与内皮细胞的粘 附及其造成的危 害，改善微循环
充分灌注胰腺微 循环，杜绝胰腺 坏死及可能发生 的并发症
纠正血流 动力学紊乱
实用文档
提高胶体渗透 压，保障组织 氧合
纠正低血 容量休克
注意
✓ 液体复苏必须避免纠正过度
➢ 液体过负荷，更易发生肺组织水肿，导致ARDS ➢ 过多的液体负荷，加重心脏负担，导致心功能障碍 ➢ 加重腹腔间隔室综合征 ➢ 最终导致多器官功能障碍综合征(MODS)
实用文档
怎么监测？
实用文档
液体复苏—监测？
精确进行液体复苏，既保证组 织灌注，又不增加心肺等器官 负担，是困扰临床的一个难题
如何判断患者对于首次 液体复苏的反应?
实用文档
Hale Waihona Puke Baidu
液体复苏—监测？
➢ 非侵袭性指标：心率、平均动脉压、每小时尿量、红细胞压积（HCT） 、血气分析、尿管测定膀胱内压间接反映lAP变化
实用文档
液体复苏—关键
合理的液体复苏 01
02 合适的晶胶比
03
稳定血压、减少血浆液渗出
04 监测复苏效果
实用文档
怎么进行液体复苏？
实用文档
液体复苏—时间
72h 内是液体复 苏的黄金时段
死亡高峰是在疾 病发病72h 内
实用文档
液体复苏—补什么？
急性胰腺炎行首次液体复苏的最佳液体是什么?
✓ 乳酸林格氏液—急性胰腺炎诊治指南（2014中华医学会外科学分 会胰腺外科学组）
30min内快速输液（500~1000ml/h）并应用升压药将血压维持在90/60mmHg然后 以中等速度（200~400ml/h）扩容，维持血流动力学的稳定
另有一项研究发现患者采用缓慢输液使得红细胞比容在48小时内保持35％以上 ，较之另一快速输液组（红细胞比容在48小时内降至35％以下）在脓毒血症和 死亡率方面均有减少
➢ 晶体
✓ SAP早期有效循环血量锐减，大量快速输液，特别是大量晶体液的输 入，因毛细血管渗漏的原因导致全身水肿加重、腹腔压力进一步增高 影响肺泡气体交换而加重呼吸功能不全和组织缺氧
✓ 降低血管内胶体渗透压、半衰期较短，扩容效果不理想
➢ 胶体
✓ 提高血浆胶体渗透压，将第三间隙的体液转移到循环中，改善组织的 缺氧，再通过利尿等方式将多余的体液排出体外，防止液体潴留
实用文档
液体复苏—怎么补？
✓ 第一个24h补充预计前72h总液体量的1/2 入院时开始3～5 d，每天输注液体容量与出量间适当控制为负平
衡-300一-500 ml 根据患者情况用利尿剂，使每小时尿量>100 ml
实用文档
液体复苏—怎么补？
➢ 液体输注的最佳速率?
首次液体复苏，可采用5-10 ml/kg/h的速度进行静脉输注，直至达到复苏目标 有研究发现，采用5-10ml/kg/h的速度进行静脉输注的患者 ，其机由械于通年气龄比及例合、并腹症腔等膜个室体综化合因征素和，脓指毒南血对症上发述生液率及死 亡率较体之输采注用速10率-1提5m出l/必kg须/h充的分速警度惕进并行考静虑脉个输体注差的异患者为低
Ø 残余感染期 l 2~3个月后 l 全身营养不良、低热
实用文档
液体复苏—
急性反应期
血浆外渗、血容量减少
死亡的第一 个高峰，约有1／3的病人因 休克、急性肾衰竭、ARDS等 并发症而死亡
早期发生休克、急性肾功能 衰竭、急性呼吸窘迫综合征
液体复苏是重要的循环支持手段
实用文档
液体复苏—
SAP 早期病理生理学特点决定了 应尽早开始进行积极、充分的液体复苏