人为差错与飞行安全(正式版)

文件编号：TP-AR-L5145

In Terms Of Organization Management, It Is Necessary To Form A Certain Guiding And Planning Executable Plan, So As To Help Decision-Makers To Carry Out Better Production And Management From Multiple Perspectives.

（示范文本）

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人为差错与飞行安全(正

式版)

人为差错与飞行安全(正式版)

使用注意：该安全管理资料可用在组织/机构/单位管理上，形成一定的具有指导性，规划性的可执行计划，从而实现多角度地帮助决策人员进行更好的生产与管理。材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。

一、人为因素与人为因素学

一般在英文文献中，人为因素都以复数形式

（Human Factors）出现，在研究人为因素时，重要

的一点就是要认识人为因素的个体以及群体形式。

1）个体人为因素

个体人为因素也可以称之为人为要素。

2）群体人为因素

用数学及物理学的说法，可以把群体人为因素看

成是一种人为因素。它包含了操作、现场作业、组织

管理及监督等各个方面。简而言之，人为因素学是一

种综合的技术体系，它谋求把与人类有关的众多领域

内的知识见解灵活地应用于实践，来提高装备的安全性和效率。

人为因素学所跨越的领域不亚于工程学。一个工程师不可能了解工程学的全部领域。同样地，一个人不可能也没必要精通人为因素的各个领域。

二、人为因素学的基本原理

人为因素学有许多重要的内容，这里列举其中与工程热力学中的第一定律和第二定律相通的论点，即：“不能要求人为差错为零，只能通过防止差错和制定容错措施来控制差错。”

这样的说法可能会引起各种议论，例如：“既然那是理所当然的事，那还研究它干什么？”“把差错视为不得已的事情并予以宽容是不对的”等等。

可是，热力学第一、第二定律明确指出“不能制造出永动机”。与此相似，从人类大脑处理信息的结

构来看，人不能100%地避免失误。认识这一点是十分重要的。

工程学打消了制造永动机的念头，转达而以不断地改进技术来实现提高热效率。同样道理，人类也要去掉要求“没有差错的人”的幻想，转而通过积累从人为因素中得来的经验，去实现更好地控制差错，最大限度地将事故发生率降低到接近于零。

经常说，航空事故中70%是人为因素引起的，详细研究一下以往的资料就会明白70%这一数字是和飞行员的错误相联系的。再看看剩下的30%，有设备故障，设计错误、制造错误、管制错误等等，这些都和人为因素息息相关，追究下去的话，在某种意义上也可以说：“事故100%地与人为因素有关。”

三、理论运用于实践的尝试

人为因素是一种涉及领域和知识都很广的方法体

系，人们已经提出了许多有用的概念和方法。但是，需要尽力把重要的概念转换成方法，并且运用到实践中去检验。

例如：有“事故链”这么一个概念。这就是说：“大事故极少是因为一个原因引起的，总是由于许多事件像链条似地连结在一起而发生的，所以，要防止事故只要切断这个链条上的某一个环节就可以了。”

从把概念转换为方法的观点来看，可以考虑“分析事故链”的问题。即对作为对象的事故进行分析，具体地写出存在着怎样的事故链，要防止事故再度发生，应防止哪个环节和该环节的形成，要付出什么代价和多少时间才是合适的。

另外，用人为因素学的基本原理阐述的“防止差错”就是指设置差错阻力，使其难以发生。同样的道理，“宽容差错”就是对待差错要有宽容性的措施，

以达到即使出现了错误也不致于形成事故的目的。

从每个装置的设计方面来看，为了提高其防止差错和宽容差错的能力已经采取了许多具体措施（如各种警告信息和冗余度设计待——译者注）。

四、管理中的人为因素学

在上文提到的7个关键方式中，我们提到了隐性差错这个概念。近年来，管理中的人为因素学得到了广泛的重视。同时“隐性差错”这一概念也曾被用于对斯利马尹尔艾兰岛核电站事故和航天飞机事故的这种大规模装置的事故调查中，所作出的分析结果受到了肯定和赞赏。差错可以分为显性差错和隐性差错二类。

显性差错，是指从其结果立刻就可得出发生了差错的结论。第一线操作人员的差错属于这一类。所谓隐性差错，是指因其结果不会立刻显示出不良影响，

因而不知道已出现了差错的情况。与系统的设计和管理工作有关的差错就属于这一类。

设计者和组织管理者的判断错误，很少能马上在当场显现出来，它在包括组织在内的整个系统中作为潜在差错存在着。某一时刻，当其突然与其它因素相结合，才能明显地表现出来，引起重大事故。这种情况是常有的。换言之，所谓隐性差错就是组织和管理的差错，只要是人在进行管理，这种差错就难以避免。

隐性差错和显性差错的关系中可引伸出防止差错的方法论，即绘出了差错4个反馈环节。第一个环节过去一直在使用的发生了重大事故和事故征候时，采取防止再发生对策的环节。不仅能够防止已发生的大事故再次发生，而且能够在大事故发生之前制定防患于未然的办法。

例如，可以从连事故征候都算不上的不安全行为中思考防止的办法（第二个环节），还可以从不安全行为的征兆（第三个环节）和中间管理不恰当（第四个环节）中探讨防止发生事故的办法，而且也还可以通过审议标准方针的决定等（例如有关安全的方针和组织方式），做到防患于未然。

这样的想法，已经逐步在调查航空事故原因等工作中得到了反映。例如，1993年2月在洛杉矶机场发生的撞机事故中，管制员忘记了在跑道上待命的西方航空公司的飞机，而给予了合众国航空公司（US 航空）的飞机在该跑道上着陆的许可，以致造成了两机相撞的事故，出现了重大伤亡。美国国家运输安全委员会在这起事故的调查报告中作出了下述结论：“事故的可能原因是洛杉矶机场管制当局的管理工作没有采用与国家标准中规定的相同的信息处理办