(推荐)动静脉内瘘成形术质控标准
动静脉内瘘
动静脉内瘘成型术（桡动脉-头静脉端侧吻合）
操作流程
一、体位
1 病人取平卧位，（根据病人情况，也可采取半卧位或坐位）
2 手术侧手臂外展，置于手术台上
二、消毒
手术侧上肢自指尖至肘上10cm全部皮肤用碘伏消毒两遍，手部用无菌治疗巾包好，自上臂以下部位铺无菌单
三、麻醉
手术部位用1%-2%的利多卡因做局部浸润麻醉
四、手术
1 切开皮肤，暴露头静脉，分离头静脉并剥离干净
2 在远端横断头静脉并结扎远心端，扩张近心端头
静脉，并向内注入肝素30-40mg，用静脉血管
阻断夹阻断头静脉的近心端。
自横断口沿静脉
纵轴在静脉壁上作一长约6-8mm的切口，并将切口的静脉壁修剪成圆弧状。
3 分离、暴露并剥离干净桡动脉约1cm，用两只
动脉血管阻断夹阻断近、远心端的动脉血流，在两只血管阻断夹的之间动脉壁侧面做一长约6-8mm的纵切口，并将切口内的动脉管腔用生理盐水冲洗干净
4 将修剪好的头静脉断端与桡动脉壁切口用7-0
的无创血管吻合线做连续外翻吻合
5 开放所有血管阻断夹，观察吻合口有无出血，如
果有出血，再用7-0无创血管吻合线补充缝合，直至吻合口无渗血
6 观察有无压迫吻合口及周围血管的组织，如果
有，可剪开或分离
7 观察皮下无渗血后，缝合皮肤。
8 用无菌纱布包扎伤。
临床动静脉内瘘手术术前、术中、术后等评估及要点
临床动静脉内瘘手术术前、术中、术后等评估及要点术前评估1. 物理检查一般选择非惯用侧前臂血管，以左前臂为例，病人可平卧或站立，肘部扎压脉带，嘱患者反复重复握拳-松开动作，检查者轻轻拍打前臂头静脉，使头静脉充分充盈，目测头静脉粗细-内径，有的患者皮下脂肪较多，此种情况下，目测可能较为困难，可以手法触摸感知头静脉轮廓，不少患者依然可以获知前臂头静脉情况，松开压脉带评估桡动脉，触摸腕部桡动脉搏动，搏动良好提示动脉内径尚好。
进一步的评估包括Allen 试验。
2. 超声评估心脏彩超如射血分数＜30%，应视为禁忌症，彩超评估首次行 AVF 最小动脉内径应≥1.5 mm，静脉内径应≥2 mm（束臂后）。
根据手术熟练程度，对拟进行手术的头静脉、桡动脉进行标记（备选，如果标记了，务必要美观，切记，否则可能被怼）。
完善术前项目手术知情同意书（应当告知可供选择的替代方式）、手术安全核查表、手术风险评估单（看医院对手术管理规定，有的科室有自己的手术室）。
进入手术室1. 更换衣物更换拖鞋，进入更衣室，全身衣服可保留内衣、内裤、袜子，其余衣服应一并脱去，换手术衣，戴帽子、口罩。
2. 外科手消毒①七步洗手法进行手部清洗，包括至上臂下 1/3 部位，要求 2 遍；②无菌干纸巾擦去或蘸去双手、前臂、上臂水分，如用无菌巾，需采用三角对折的方法擦拭前臂、上臂；③采用无菌干纸巾的擦干手后，需使用无菌速干手消毒剂涂抹双手、前臂、上臂下 1/3。
注意：洗手过程尽量保持肘低位置，防止水喷溅手术衣服。
3. 消毒、铺巾①有的医院要求消毒过程戴手套，左手持弯盘，右手持卵圆钳，将小块无菌消毒纱布夹持至弯盘内，呼叫护士倒碘伏（适量，不建议过湿）；②病人体位：平卧位，手术侧肢体放置在适当位置，病人手术侧上肢可选择放置在手术桌上悬空或不放桌上（直接悬空），需注意桌面或地面上，需放置小单或小垫，以防止碘伏滴落地面，造成地面卫生无法保持，个别患者体质偏差者，注意需扶持，扶持过程需注意尽量避免碘伏沿皮肤流到助手手部；③消毒：右手用卵圆钳夹持纱布，进行皮肤的消毒，消毒顺序：五指分开，手指、指尖、指间、指背、手掌、腕部、前臂、上臂下 1/3，依次消毒，单向消毒，不可左右「摩持」，共消毒 3 遍，每一遍不可留有死角；④铺单：以消毒前准备好手术桌为例，将消毒前事先垫好的小单扔掉（护士），取中单对折后（对折后有 4 层）铺至手术桌，或将小单铺至手术桌，共 4 层，取 1 小单（1/3 对折）包上臂，注意勿碰触污染部位，再取 1 小单（1/3 对折）包手，然后将患者上肢放置在手术桌上，护士准备的小单一般比较足够，再取一块小单（1/3 对折）横向铺单至手术拟切口以上的前臂、上臂，再取一块小单（1/3 对折）横向铺单至手术切口以下的前臂、手部。
临床自体动静脉瘘选择原则、术后血管通畅性并发症的目的、适应证、禁忌证、仪器设备、检查技术等评估内容
临床自体动静脉瘘选择原则、事前评估内容、测量评估及术后血管通畅性并发症的目的、适应证、禁忌证与局限性、仪器设备、检查前准备、检查技术等评估内容血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一，而建立成熟的血管通路是成功进行血液透析治疗的保证，根据《中国血液透析用血管通路专家共识》（第2版）中的意见，认为自体动静脉内瘘（AVF）是建立长期血管通路的首选方式，当自体动静脉内瘘（AVF）无法建立时，次选移植物动静脉内瘘（AVG）。
自体动静脉瘘选择原则先上肢后下肢、先远心端后近心端，先非惯用侧后惯用侧，在选择上肢动静脉内瘘时，其选择的顺序是：①腕部自体瘘：桡动脉-头静脉②前臂转位内瘘：桡动脉-贵要静脉转位、肱动脉-贵要静脉转位、肱动脉-头静脉转位③肘部自体内瘘：肱动脉-头静脉、肱动脉-肘正中静脉、肱动脉-贵要静脉行动静脉造瘘前评估内容①测量动脉内径及流速，并观察动脉管腔是否通畅，是否存在动脉硬化及硬化程度，是否存在先天性变异，建议建立AVF的最小动脉内径应≥1.5mm。
②测量静脉内径及距体表距离，并观察静脉的扩张型（束臂检查）、管腔有无狭窄、血栓，是否存在解剖变异，建议建立AVF的静脉内径应≥2mm（束臂后），距皮表距离＜6mm。
测量评估动静脉造瘘后，测量血流量的目的之一是评估AVF是否成熟，但自体动静脉内瘘的成熟标准尚未统一，一般认为：①物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。
②测定自然血流量＞500ml/min，穿刺段静脉内径≥5mm，距皮深度＜6mm。
动静脉造瘘术后相关血管通畅性、并发症等评估一、目的评价血液透析动静脉内瘘的通畅性，检测内瘘并发症，如血栓、狭窄、闭塞、窃血、静脉瘤样扩张、血肿、动脉瘤等。
二、适应证内瘘的震颤、杂音减弱或消失。
术后引流静脉属支过多致瘘难以成熟。
动静脉内瘘及移植物内瘘
动静脉内瘘及移植物内瘘一、自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘是指在皮下将患者自体动脉和静脉直接吻合所形成的新的人工血管通道，为维持性血液透析过程中患者血液进入体外循环提供保障，故称为患者的“生命线”。
自体动静脉内瘘因其长期开放率高，并发症少，成为维持性血液透析患者首选的血管通路。
【动静脉内瘘要求】1.物理检查动静脉内瘘吻合口震颤良好，内瘘静脉走行平直、表浅、易穿刺，有足够可供穿刺的区域。
2.血流量>600ml/min，透析时体外循环血流量>200ml/min。
3.血管直径>6mm，距离皮肤深度<6mm。
4.可供穿刺长度>6cm。
【适应证】1.慢性肾衰竭需长期行血液透析治疗的患者。
2.糖尿病肾病等患者少尿或无尿，需长期单纯超滤或透析治疗的患者。
【禁忌证】1.Allen试验阳性。
尺动脉与桡动脉的交通支闭塞，会导致术后手掌动脉弓缺血，此时用桡动脉做内瘘行端端吻合是禁忌的。
2.术区部位皮肤存在感染或大面积烧伤者。
3.有明显凝血功能障碍或出血倾向者。
4.有严重心力衰竭、心律失常等基础心脏疾病，对内瘘导致的心脏输出量增加难以耐受者。
5.意识障碍不能配合手术者。
【建立时机】1.首次血管通路手术（自体动静脉内瘘）应于透析前6个月建立。
2.根据KDOQI指南，患者eGFR≤25ml/min。
3.移植物建立动静脉内瘘应在开始血液透析前3~6周植入。
【器材及药品】2%利多卡因20ml×1，肝素12 500U×1，生理盐水250ml，罂粟碱40mg×1；手术刀柄及刀片、巾钳、持针钳、血管钳、眼科剪、线剪、静脉拉钩、扩张器、显微器械（显微镊、显微剪、显微持针钳各一把）、7-0无损伤缝线、吸收性明胶海绵或止血纱布等。
【吻合血管及方式】制作自体动静脉内瘘选择血管的原则：先左（非优势手侧）后右，先远后近，先下后上（确保透析时血流量在200ml/min以上）。
选择血管的标准如下。
动静脉内瘘操作规范
自体动静脉内瘘成形术操作规程一、手术目的自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。
二、适应证和禁忌证1、适应证适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析的患者。
（1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。
（2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。
2、绝对禁忌证（1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。
（2）患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。
3、禁忌证（1）预期患者存活时间短于3个月。
（2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。
（3）手术部位存在感染。
（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
三、术前评估1、血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。
2、手术部位（1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。
（2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用。
（3）血管吻合方式常选择动、静脉端端吻合。
（4）全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。
四、操作步骤（头静脉-桡动脉端端吻合）1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。
用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。
2、常规碘伏消毒、铺巾。
3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。
4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。
动静脉内瘘术后内瘘保护制度
动静脉内瘘术后内瘘保护制度血液透析是目前慢性肾衰竭的主要治疗措施之一，建立良好的血管通路是长期维持血液透析得以顺利实施的首要条件，内瘘是透析患者的生命线，要倍加爱护和珍惜，特制定本制度如下：一、患者手术完毕后用前臂吊带保护好内瘘侧手臂，须由手术医师及护士护送至病房。
二、到病房后与住院部值班医师、值班护士做好交接，并一同确认内瘘通畅（触诊震颤良好、听诊杂音响亮），值班护士立即给予内瘘保护宣教，详见《动静脉内瘘术后保护要点》。
三、内瘘术后6小时内，值班或管床护士须每小时查看1次内瘘伤口出血情况及听诊血管杂音情况，发现异常情况立即告知医生。
四、内瘘术后住院期间，管床医生/值班医师每天上、下午各查看1次内瘘杂音情况，未明显出血伤口术后第三天换药，伤口敷料渗血大于1/4或有特殊情况随时换药。
五、内瘘术后注意血压监测，6小时内1次/h，以后每1次/4小时，血压需不低于90/60mmHg。
六、内瘘术后医嘱（一）内瘘术后当天起连续3天给予低分子量肝素钠2500iu皮下注射，透析日除外。
（二）内瘘术后第1天除非紧急情况，一般不安排透析。
七、出院前医嘱（一）出院带药：长期口服抗凝药物阿司匹林肠溶片或其它抗凝剂。
（二）告知患者术后2周拆线，并主管医师提前电话通知，术后45天行彩超检查评估内瘘血管内径及通畅情况，心功能较差者评估心功能情况。
（三）管床护士再次对患者进行内瘘保护宣教。
附件：《动静脉内瘘术后保护要点》一、动静脉内瘘成形术后，禁止在内瘘侧测血压、抽血、输液、输血。
手术侧衣袖不可过紧。
术后当日内瘘侧肢体抬高30°，保持其血流通畅，防止受压，站立时可用三角巾托起，术肢手腕超过心界；卧床时可用软枕垫高，禁止向手术侧侧卧。
术肢保暖，保持术侧血液循环通畅，防止指端肿胀。
二、术后护理：术后24小时内，手术肢不能运动；术后6小时之内，每小时观察记录内瘘搏动与震颤情况；6小时之后，每8小时观察记录内瘘搏动及震颤情况；如果发现搏动和震颤任一项减弱或消失，需要消失立即报告医生。
内瘘穿刺术评分标准
内瘘穿刺术评分标准
内瘘穿刺术评分标准包括以下方面：
1. 仪表端庄，着装整洁，规范准备，环境整洁、安静、舒适、安全：2分。
2. 物品准备：2分，每少一件扣1分。
3. 核对患者身份和评估症状、血管通路：25分。
4. 穿刺点选择和消毒：5分，每一项不符合要求扣1分。
5. 操作步骤和质量：10分。
6. 操作完毕后清理治疗车和填写透析记录单：2分。
具体来说，穿刺成功为一次穿刺成功、有充足的血流量、穿刺点无血肿、渗血。
疼痛程度采用VAS评分表，赋值0～10分，分轻度疼痛（0～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10）3个等级。
并发症包括渗血、血肿血栓形成、假性动脉瘤、内瘘狭窄。
此外，患者可能会有焦虑、紧张、恐惧心理，甚至因害怕而拒绝配合，因此护理人员应主动和患者交流，简单讲解穿刺方法，指导患者加强配合，并说明由护士长亲自负责动静脉内瘘的穿刺，让患者产生安全感，从而消除不良情绪。
以上信息仅供参考，具体的评分标准请以专业医疗机构为准。
八、动静脉内瘘使用评分标准
3
2. 核对患者身份，医嘱
3
3. 告知穿刺目的，步骤和配合事项，穿刺中可能
出现的风险
5
4. 穿刺：
1)戴手套，内瘘侧手铺无菌巾，常规消毒。 5 2)先穿刺静脉、再穿刺动脉，以动脉端穿刺点
距动静脉内瘘口 3cm 以上、动静脉穿刺点的
距离 10cm 以上为宜，穿刺针斜面与皮肤称
25 度角进入皮肤，再压低针柄顺着血管方向
2）插入无菌大针头，放置在机器顶部。
3）调整血液流量至 100 ml/min。
4）关闭血泵。
5）夹闭动脉穿 刺针夹子， 拔出动脉针 ，按压
穿刺部位。
6）拧下穿刺针 ，将动脉管 路与生理盐 水上的
无菌大针头连接。
Байду номын сангаас
7）打开血泵， 用生理盐水 全程回血。 回血过
程中，可使用双手揉搓透析器，但不得用手挤
压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安
6. 未再次核对、记 录扣 2-4 分
7. 患者感觉体位 不舒适酌情扣
1-2 分
评价 20 分
无红肿、渗血等
4
6. 记录：患者生命体征，穿刺点有无渗血，血流
情况等
3
7. 整理：整理用物，垃圾分类：脱手套，洗手；
再次核对并记录，签名
2
8. 交代患者治疗过程中注意事项
5
9. 回血下机
10
1）消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。
5 1. 超过 1 分钟扣 1
5
分
5 2. 动 作 不 熟 练 扣
5
3-5 分
3. 与 患 者 沟 通 不
良扣 3-5 分
4. 提 问 回 答 不 全
扣 1-5 分
动静脉内瘘成形术质控标准
动静脉内瘘成形术质控标准一、术前评估1、血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。
2、全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。
二、手术操作质量控制1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。
用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。
2、常规碘伏消毒、铺巾。
3、1%利多卡因局部浸润麻醉。
4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，充分暴露桡动脉及头静脉。
5、血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。
6、头静脉游离长度为2～3cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1号或0号丝线备用。
7、小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉1.0～1.5cm 并结扎分支，再穿一根专用皮筋备用。
8、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。
在远心端斜行剪断头静脉，斜面应与动脉走行平行。
5ml 注射器接无创针头（可用18号或20 号无翼套管针外芯），1：1 肝素生理盐水（肝素100mg:生理盐水100ml）注入头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可作液性扩张。
9、血管吻合（1）端侧吻合：将桡动脉控制皮筋提起，两端夹血管夹，将两侧皮筋用血管钳固定，在桡动脉做约6～8mm的纵向切口，肝素生理盐水冲洗血管腔。
先在2 个交叉点端缝合2 个标记线，用7-0 无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端（从外侧壁进针内侧壁穿出），再从头静脉断端钝角处（近心端）穿出（从静脉内侧壁进外侧壁穿出），打结固定近心端，注意至少打4 个结。
动静脉瘘护理操作评分标准
动静脉瘘护理操作评分标准
引言
动静脉瘘是一种常见的血管手术，用于供应透析所需的血液。
合理的护理操作对于瘘的维护和预防并发症至关重要。
本文档旨在
提供一份动静脉瘘护理操作评分标准，以确保护理人员的操作规范
和质量。
评分标准
根据动静脉瘘的护理操作，我们将评分标准分为以下几个方面：
1. 动静脉瘘的清洁和消毒
评分依据：操作前是否正确进行清洁和消毒
- 0分：未清洁和消毒
- 1分：清洁和消毒操作不规范
- 2分：正确进行清洁和消毒操作
2. 动静脉瘘的穿刺技术
评分依据：穿刺操作的安全性和准确性
- 0分：未按规范进行穿刺
- 1分：穿刺操作不准确
- 2分：准确进行穿刺操作
3. 动静脉瘘周围皮肤的保护
评分依据：操作过程中是否妥善保护瘘周围的皮肤
- 0分：未进行皮肤保护
- 1分：操作过程中未完全保护瘘周围的皮肤
- 2分：完全保护了瘘周围的皮肤
4. 动静脉瘘护理操作的安全性
评分依据：操作过程中是否注意安全细节，如佩戴手套、正确使用器械等
- 0分：操作过程中存在安全隐患
- 1分：部分注意到安全细节
- 2分：严格遵守安全操作规范
5. 动静脉瘘后的观察和记录
评分依据：护理人员是否对瘘的状态进行观察和记录
- 0分：未观察和记录瘘的状态
- 1分：观察和记录不完整
- 2分：完整观察和记录瘘的状态
结论
本文档提供了动静脉瘘护理操作评分标准，旨在确保护理人员在操作中遵循标准和规范，提高护理质量，保护患者的安全。
通过评分标准的使用，可以对护理操作进行监督和评估，及时纠正不规范操作，提高护理水平。
动静脉内瘘的评估
➢ 触诊：将手指触诊内瘘血管的流入道动脉远、近心端的搏动强度，并沿内瘘血管走形方向感 觉震颤及震颤强度的衰减，触诊内瘘血管的张力，柔软度，血管弹性，上次穿刺血管处有无 血肿、硬结等
不建议单独eGFR＜15ml/(min.1.73m2)和或CREA＞528umol/L(6mg/dl)[糖尿病患者 eGFR＜25ml/(min·1.73m2) 和/或 SCr＞352 μmol / L(4 mg/dl)]作为起始透析的指征，而必须 根据患者的相关症状、体格检查及检验检查结果等做出综合判断。
横切相结合，应注意探头轻放于皮肤上，勿加压，避免将小静脉压瘪。
反应性充血实验RI（血管扩张能力）
➢
受检测上肢握拳2分钟，然后松手，探测血流频谱形态变化。正常动脉频谱由三相高阻波形变为两相
低阻波形，反向血流消失，且RI＜0.7。若RI≥0.7表明松拳后血流量增加有限，血管舒张能力有限，难以适
应术后血流量增加需求，成熟几率降低。
超声检查内容：
➢
对前臂动脉及静脉的检查包括管径、管壁情况、管腔通畅情况、走行状况、峰值流速、有无畸形
变异位置、有无侧支及其位置、血管扩张能力、对动静脉的距离能给予提示。（应检测肱动脉血流量， 必要时检查腋动脉及锁骨下动脉）
➢ 血流量ml/min=横截面积*时间平均流速*60
➢
操作手法：横切面测量内径，纵切面测量流速，注意取样容积应足够大以占据整个管腔。纵切与
处理方法：切除血管瘤，缩窄重新吻合血管，或重建内瘘。
（3）血管狭窄
一般狭窄率达到 50% 为阳性。 好发部位：动静脉吻合口及流出道静脉，和反复穿刺部位，常伴有静脉高压征，通常 为血栓导致管腔变窄，甚至闭塞，血流速度可快可慢，甚至无血流。超声时应测量流入道 动脉（近瘘口处）、动静脉瘘口处血流速度，分段测量流出道静脉血流速度等。DSA 是 诊断的金标准。 处理方法：手术介入（PTA）。
动静脉内瘘护理小组质控职责内容
动静脉内瘘护理小组质控职责内容
动静脉内瘘护理小组质控职责内容包括但不限于以下方面：
1. 动静脉内瘘护理质量监控：负责对动静脉内瘘护理全过程进行质量监控和质量评价，对护理中的问题及时发现并进行纠正，保障护理质量。
2. 动静脉内瘘护理规范制定：根据国家卫生政策制定动静脉内瘘护理规范，编写护理操作规程，对护理标准、流程、方法进行规范化管理和实施。
3. 动静脉内瘘护理培训：对参与护理的医务人员进行动静脉内瘘护理知识、操作技能和培训，确保护理人员具备必要的护理技能和知识。
4. 动静脉内瘘护理质量评估：对动静脉内瘘护理过程进行评估，根据评估结果对护理过程进行调整和优化，提高护理质量和效果。
5. 动静脉内瘘护理效果监测：对动静脉内瘘护理效果进行监测和评估，及时发现并纠正问题，确保动静脉内瘘护理的效果达到预期目标。
6. 动静脉内瘘护理质量反馈：及时向医务人员和病人反馈动静脉内瘘护理的质量情况，提醒病人注意事项，增强医护关系。
动静脉瘘的操作评分标准
动静脉瘘的操作评分标准郑州大学附属洛阳中心医院动静脉内瘘穿刺的操作评分标准项目评分标准及细则分值准备质量15分1、一次性使用内瘘穿刺针2根,、一次性护理包1个、皮肤消毒液或碘伏棉签，必要时备止血带，20ml注射器，生理盐水（少一项扣2分）。
2、一次性物品的有效期及包装是否完好（一项未做扣3分）。
3、衣帽整洁，洗手，戴口罩（一项未做扣3分）。
555操作流程质量65分1、携用物至患者床旁，核对患者姓名（未做不得分）。
2、向患者做好解释，以取得合作。
协助患者取舒适体位，并整理好衣袖（一项未做扣3分）。
3、评估穿刺部位的皮肤及动静脉内瘘情况并确定穿刺点（一项未做扣5分）。
4、洗手。
打开一次性护理包、戴手套、取治疗巾放于穿刺手臂下，备胶布，输液贴、穿刺针。
消毒皮肤范围大于8cm*10cm,待干。
动静脉穿刺：左手绷紧皮肤，右手持针柄，针尖斜面向右或向左侧与皮肤呈15-300刺入皮下，穿刺入血管后可见回血，关闭穿刺针夹子（一项做不到扣5分）。
5、固定：先用胶布固定针柄，再用输液贴覆盖穿刺点（一项未做扣2分）。
6、检查穿刺是否成功：回抽顺利，可见回血，必要时推入少量生理盐水，再次确认针柄固定良好（一项未做扣2分）。
7、协助患者取舒适体位。
告知患者注意事项（一项未做扣2分）。
8、整理床单位及用物，洗手（一项未做扣2分）。
101010155555全程质量20分1、操作熟练，方法正确。
2、无菌观念强，。
整理用物，按要求分类处理。
1010目的：严格无菌操作，熟练掌握内瘘穿刺技术，提高穿刺成功率，为透析患者提供安全、可靠的治疗通路。
注意事项：1、严格执行无菌操作，防止感染。
2、尽量使用阶梯式或纽扣式穿刺方法，避免定点穿刺，以免形成瘢痕或动脉瘤。
3、穿刺针固定一定要牢固，，以免脱针引起出血。
动静脉内瘘成形术操作流程及质控标准
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通路质控考核标准
中心 和侧面，接头螺纹内无血迹残留，无菌敷料覆盖注明时间、签名，注意无张力粘贴 静脉 观察导管外接头部分有无破裂、打折、管腔通畅程度，抽取封管液注于无菌纱布 导管 上，测试导管流量，发现血流量不足或闭塞汇报医生及时处理，动作轻柔，无血液 5
喷溅
消毒、连接导管及断开体外循环时，严格执行无菌操作，导管接头保持全程手持， 接触其他表面时重新消毒，提前准备冲管液，保证导管内血液不停滞
下深度＜0.6cm，可穿刺2针，评估拔针后压迫渗血风险较小
1分或酌
内瘘首次使用由通路组长（护士长）组织穿刺组评估选择血管，必要时由医生或超 声筛查确定穿刺计划或掌上超声引导穿刺，提高穿刺成功率
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情扣分
初期内瘘使用尽量遵循“四定一给予”原则：定人、定部位、定针、定穿刺时间、 给予内瘘使用教育，有条件时使用套管针穿刺，每名护士穿刺次数＜2次，总次数 5 ＜4次 新瘘尽量保证穿刺护士与拔针护士一致，或进行床旁交接班，前三次由护士按压， 之后酌情而定，压迫止血手法正确，拔针与进针角度一致，完全拔出，瞬间压迫， 5 充分止血
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动静 脉内 AVF、AVG每季度进行狭窄和闭塞高危预警评估，血管显露程度半定量分级评估，并 瘘、 汇总于治疗室一览表（AVF/AVG狭窄预警＞3分，AVF/AVG闭塞高危＞21分），对可 人工 干预的高危因素加强宣教、落实干预措施 血管 每次穿刺操作前落实内瘘评估：视诊、触诊、问诊、听诊、搏动增强及举臂试
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指导患者内瘘侧肢体注意保暖，禁止输液、抽血、预防外伤等，指导患者在家中遇 到内瘘突然失功、穿刺部位渗血等急救措施，抽查2位患者掌握情况
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中心静脉导管每月评估脱管风险，每季度评估感染风险，感染高危＞7分，脱管高 危≥8分，汇总于治疗室一览表，对可干预的高危因素加强宣教、落实干预措施
动静脉瘘超声血流和阻力标准
动静脉瘘超声血流和阻力标准
关于动静脉瘘的超声血流和阻力标准，不同机构或文献可能会有所不同。
以肱动脉为例，其血流标准如下：
肱动脉内径约，管壁光滑，内中膜不厚，管腔内未见异常回声。
血流量标准：动静脉瘘成熟的标准是血流量大于50ml/min（测量位置在肘窝上方2cm或肱动脉分叉上方5cm附近测量肱动脉血流量）。
此外，动静脉瘘的阻力标准如下：
良好的血管条件，束臂条件下，最小动脉内径≥、静脉内径≥2mm。
内瘘静脉前壁距皮肤<6mm。
以上内容仅供参考，如需准确信息，建议查阅专业医学书籍或咨询专业医生。
内瘘成形术诊疗常规
动静脉内瘘的成熟期
准备弹性绷带一付； 准备弹性绷带一付； 术后渗血的处理： 术后渗血的处理：轻度渗血不用处理 中度渗血可适度加压包扎止血， 中度渗血可适度加压包扎止血，出血 较多时应重新手术止血； 较多时应重新手术止血； 术后根据凝血功能情况给予抗凝治疗 阿斯匹林、潘生丁、华法令、 阿斯匹林、潘生丁、华法令、肝素等
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动静脉内瘘手术后的护理
准备弹性绷带一付； 准备弹性绷带一付； 术后渗血的处理： 术后渗血的处理：轻度渗血不用处理 中度渗血可适度加压包扎止血， 中度渗血可适度加压包扎止血，出血 较多时应重新手术止血； 较多时应重新手术止血； 术后根据凝血功能情况给予抗凝治疗 阿斯匹林、潘生丁、华法令、 阿斯匹林、潘生丁、华法令、肝素等
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肾性贫血的治疗
改善内环境对骨髓造血的抑制 控制各种感染 减少红细胞丢失和对症治疗 去除和治疗铝中毒
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贫血治疗的Hb目标值 贫血治疗的 目标值
K/DOQI2000 K/DOQI2004 K/DOQI2006
11～ 11～12g/dl(Hct33 ～36%) ﹥11g/dl(Hct ﹥ 33 ～36%) ≥11g/dl不常规推荐﹥11g/dl 11g/dl不常规推荐 不常规推荐﹥
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内瘘成形术术前准备
标记笔标出桡动脉、头静脉及其侧枝 标记笔标出桡动脉、 循环走向； 循环走向； 术前半小时可使用抗生素（ 术前半小时可使用抗生素（青霉素 800万 800万u）预防切口感染； 预防切口感染；
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内瘘成形术中注意事项
常规消毒铺巾1%利多卡因局部浸润 常规消毒铺巾1%利多卡因局部浸润 麻醉； 麻醉； 在桡动脉、头静脉间切开皮肤约3 在桡动脉、头静脉间切开皮肤约3～4 厘米切口，钝性分离桡动脉及头静脉 厘米切口，钝性分离桡动脉及头静脉 血管游离到足够长度后， 血管游离到足够长度后，切断头静脉 并结扎远心端， 并结扎远心端，用硬膜外导管插入头 静脉近心端15cm并注入 并注入0.2%肝素盐 静脉近心端15cm并注入0.2%肝素盐
XX医院自体动静脉内瘘成形术临床技术操作规范
XX医院自体动静脉内瘘成形术临床技术操作规范动静脉内瘘是尿毒症维持性血液透析患者最常用的血管通路，长期血液透析患者首选自体动静脉内瘘(AVF)，大量研究表明自体内瘘优于移植血管搭桥和中心静脉插管。
自体动静脉内瘘成形术就是通过外科手术将患者的外周动脉和浅表静脉吻合，将动脉血液引至体表静脉，方便于建立血液透析时的体外循环，并且能够达到血液透析所需要的血流量。
国内的血管通路建立涉及多个学科，不同的医院由不同的科室开展血管内瘘手术。
【适应证】除急性血液透析外，所有需要维持性血液透析的患者都适合制作AVF，但需要根据病人的病情掌握好手术时机，并根据病人血管的具体状况选择合适的部。
1．新的原始内瘘在穿刺使用前有一段成熟期，最好在病人透析前3～4个月制作内瘘。
2．患者内生肌酐清除率(Ccr)<25ml／min，血清肌酐(Scr)>4mg ／d1时，可考虑提前制作内瘘。
3．对于老年患者(特别是女性和消瘦的老年患者)、糖尿病、系统性红斑狼疮、伴有慢性肝衰竭或其他慢性多脏器衰竭的患者，应提前制作内瘘。
【绝对禁忌证】1．同侧锁骨下静脉严重狭窄和(或)明显血栓。
2．乳腺癌根治术等影响内瘘侧肢体静脉和淋巴回流者。
3．患者前臂Allen试验阳性(表示掌动脉弓缺如)，禁止采用前臂内瘘端端吻合。
【相对禁忌证】1．晚期肿瘤等存活期有限的患者。
．2．同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
3．低血压或严重高血压未控制者。
4．心力衰竭未控制者。
5．手术局部皮肤炎症；或患者有系统性感染。
6．近端静脉过细或中心静脉狭窄。
【术前评估】1．患者的血管选择评估制作血管内瘘，患者的动静脉应该有足够的直径和长度，以便内瘘可以充分扩张和提供足够的血管供穿刺使用，如动脉或静脉太细，吻合血管不易成功，或内瘘不能成熟、功能不全无法使用。
有经验的医师通过物理检查可以初步判断血管吻合的可行性，病情需要者可采用超声检查，以便帮助确定血管的选择。
(1)静脉检查评估：①制作自体内瘘的静脉腔直径≥2．5mm；②用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径≥3mm；③静脉近心段通路没有节段性狭窄或梗阻；④上肢深静脉系统通畅；⑤没有同侧中心静脉狭窄或梗阻。
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动静脉内瘘成形术质控标准
一、术前评估
1、血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。
2、全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。
二、手术操作质量控制
1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。
用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。
2、常规碘伏消毒、铺巾。
3、1%利多卡因局部浸润麻醉。
4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤 3～4cm，充分暴露桡动脉及头静脉。
5、血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。
6、头静脉游离长度为 2～3cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1号或0号丝线备用。
7、小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉 1.0～1.5cm 并结扎分支，
再穿一根专用皮筋备用。
8、用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。
在远心端斜行剪断头静脉，斜面应与动脉走行平行。
5ml 注射器接无创针头（可用18号或 20 号无翼套管针外芯），1：1 肝素生理盐水（肝素100mg:生理盐水 100ml）注入头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可作液性扩张。
9、血管吻合
（1）端侧吻合：将桡动脉控制皮筋提起，两端夹血管夹，将两侧皮筋用血管钳固定，在桡动脉做约6～8mm的纵向切口，肝素生理盐水冲洗血管腔。
先在 2 个交叉点端缝合 2 个标记线，用7-0 无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端（从外侧壁进针内侧壁穿出），再从头静脉断端钝角处（近心端）穿出（从静脉内侧壁进外侧壁穿出），打结固定近心端，注意至少打4 个结。
锐角处（远心端）穿过另一根缝合线作为静脉牵引线。
助手提拉牵引线，充分暴露桡动脉侧切口下侧壁。
用刚打完结的一根缝合线做连续外翻缝合，注意从动脉外膜穿入，内膜穿出，再从静脉内膜穿入，外膜穿出。
缝合至吻合口远心端后，用原来的牵引线从动脉切口远心端穿出并打结固定，至少 4 个结。
然后用其中一段与助手的牵引线打结固定，另一端继续向近心端继续连续缝合动静脉，缝至近心端后与原来的缝合线残端打结固定，至少打 6 个结。
若静脉管腔较细，为避免吻合口狭窄，上壁可采用间断缝合。
间断所有缝线残端，缝合完毕。
缝合过程中应间断用无创针头注入肝素生理盐水冲洗，湿润血管腔。
在缝合最后一针前，再次用低浓度的肝素生理盐水冲洗血管腔，血管腔
充盈后缝合最后一针，然后与标记线打结。
助手将桡动脉控制皮筋提起，阻断桡动脉血流。
缝合完毕后，摆正血管吻合口的位置，先松开静脉夹，然后松开动脉夹。
此时观察血管吻合口有无漏血以及血流通畅情况。
如有少量漏血，用湿纱布块轻轻压迫后即可止血。
如漏血较多，要找准漏血点，用单针缝合。
开放血流后，一般情况下，在静脉段均能摸到较为明显的血管震颤。
（2）端端吻合：动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉，若动脉管径较细，可剪一斜面。
肝素生理盐水冲洗管腔，采用7-0 尼龙线先作两定点吻合，并作牵引用，然后作动静脉前壁和后壁连续或间断吻合，针距间隔大约 1mm，吻合口大小 6～8mm 为宜。
吻合完毕后，打开动脉血管夹。
10、缝合皮肤，无菌纱布覆盖，胶布固定，绷带捆扎，松紧适度。
三、术后处置
1、酌情使用抗凝药。
2、注意观察生命体征、局部出血情况。
3、切口换药每3日1次，10-14天拆线，包扎敷料不加压力。
4、做好患者生活、体位及功能锻炼指导。
四、内瘘手术效果质控标准
1、保证足够的血流量（200-300ml/min）。
2、心脏负荷无明显加重。
3、不影响患者的日常生活。
4、易于穿刺。
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