静脉溶栓治疗

急性脑梗死的静脉溶栓治疗常规

对经过严格选择的患者应尽早给予尿激酶溶栓，在以下情况下可给予溶栓治疗：

1、有诊断和处理卒中经验的专科医生；

2、有全天24 小时可利用的高分辨影像检查条件，有经验的工作人员和有分析检查结果的经验；

3、有条件处理潜在的并发症（如颅内出血或气道阻塞）。

溶栓适应症：

1、病人年龄在18-80 岁；

2、临床明确诊断缺血性卒中，并造成明确的神经功能障碍（NIHSS 评分>4 分），无昏迷，且脑功能损害的症状及体征存在超过 1 小时，且治疗前无明显改善；

3、在发病4.5 小时或6 小时内；

4、患者本人或家属对溶栓的收益/风险知情同意并签字。

溶栓禁忌症：

1、神经功能障碍非常轻微或迅速改善者；

2、发病超过时间窗或无法确定；

3、伴有明确的癫痫发作；

4、头颅CT 检查发现颅内出血、脑水肿、占位效应、肿瘤和动静脉畸形；有蛛网膜下腔出血的临床表现（即使CT 显示正常）；CT 显示低密度>1/3 大脑中动脉供血区（大脑中动脑梗死患者）；

5、既往有颅内出血、包括可疑蛛网膜下腔出血；近 3 个月有颅内手术、头颅外伤、

卒中史及心梗史；近 3 周有消化道、泌尿系统等内脏器官活动性出血；近 2 周内有外科手术史；近 1 周内有腰穿或动脉穿刺史；

6、体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；

7、严重心肝肾功能不全或严重糖尿病；

8、有血液疾病、出血倾向、凝血障碍，血小板计数<10万/mm3 ; 48小时内接受过

肝素治疗（APTT 超出正常范围）；或已口服过抗凝药（华法林），且INR>1.5 ；

9、血糖<2.7mmol/L ，收缩压>180mmHg 或舒张压>100mmHg ，或需要积极地降压来

达到要求范围；

10 、妊娠妇女

溶栓方法：

发病6小时以内的颈内动脉系统的脑梗死；发病12 小时以内的椎—基底动脉系统的

脑梗死，无禁忌症可考虑溶栓治疗。给予尿激酶100 —150万IU，溶于生理盐水100ml

静滴30分钟，前10分钟静滴50ml，后20分钟静滴50ml。

溶栓并发症

1、梗死灶继发出血：尿激酶时非选择性纤维蛋白原溶解剂，激活血栓及血浆内纤溶酶原，有诱发出血潜在风险，用药后应检测凝血功能；

2、溶栓也可导致致命的再灌注损伤和脑水肿；

3、溶栓再闭塞率高达10-20% ，机制不详。

溶栓的注意事项

1、由于基底动脉血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治疗可能是唯一的抢救方法，因而溶栓的时间窗可适当放宽到24 小时；

2、评估患者的其他临床情况（如低血糖/高血糖、心衰、低氧），并给予适当治疗将患者收入到监护室进行监护和治疗，在静滴溶栓药物过程中严密监测神经功能和血压：1）首2 小时内每15分钟测量血压1次，在随后6小时内，每30分钟测量1 次，直至24 小时。如血压>180/100mmHg ，应更频繁的监测血压，并给予降压药物；

2）首1 小时每30 分钟评估神经功能，以后每小时检查1 次，直至24 小时；

3、患者出现严重头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急行头颅CT 检查；

4、溶栓治疗后24 小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24 小时无禁忌者可用抗凝及阿司匹林，给抗凝、抗血小板之前应复查头颅CT ；

5、不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。