肝炎后肝硬化合并脾动脉瘤的临床特点与诊治

C M E C L l N I c A L PRA C TI C E．／CM E临床实践

肝炎后肝硬化合并脾动脉瘤的临床特点与诊治

崔玉军(天津市第一中心医院移植学部300192

C U l Y u-j un

【摘要】目的：总结肝炎后肝硬化合并脾动脉蹿的临床特点和诊治经验，探讨此症的诊断与治疗策略。材料和方法：2001年12月2003年12月，我中心手术的424铡旰炎后肝硬化患者的临来资料、C丁A j金查及艟访资料，_殍进行统计学分析。结果：20例确诊合并脾动脉寤，19f受]通过c T A确诊。14例术中末处理睥动脉瘤，2例于术后发生脾动脉瘤破裂出血。其中1例死亡。术中切除脾动脉瘤及脾脏的5例生活质量良好。结论：肝炎后肝硬化患者睥动脉瘤发病率升高．C TA扫描能够准确诊断脾动脉瘤。合并脾动脉瘤的肝炎后肝硬化患者。手术中应同期行脾动脉瘤切除术。

【关键词】脾动脉瘤；病毒性肝炎后肝硬化；手术

【A bst r act】I n or der t o exp l or e di agnos t i c m et ho d a nd t her apeut i c pri ncipl e of Spl eni c A r t er y A n e ur ysm s i n Pos t hepat i t i c C i r rhos i s．w e s u m m ar i z e t he cl i ni ca l f eat ur e of S A Aa nd r ev i ew o u r exp er i en ce i n di agnos i s a nd t r eat m ent．M at er i al s a nd M e t hods：T he cl i n i ca l dat ur n of424pa t i e nt．w h o i s sur f er ed f r om Pos t hepat i t i c C i r r hos is，and under w e nt ope r at i on i n our cen t r al bet w een D eC2001 t o D ec2003．F our-phas e C T sca nni ng，and f ol l ow-up vis i t．Th e da t um i s anal yzed by s ta ti s ti cs m e t hod．R e sul t：Tw e nWpat i ent s w er e di agnos ed SA A，19of t hem w e re di agnos ed by C T A．Tw o of t hem s uf f er ed S A A r upt ur ed．and di ed of i t．T he f i ve pa t i ent s，w h o w er e perf orm e d S A A r es ect i o n a nd s pl enec t om y dur i ng oper at i on，s ur vi ve i n good qual i t y．C on cl us i on：T he i nc i dence of S A A i nc r eases not abl y am on g pos t hepat i t i c ci r rhosis．m ca n di a gno se S A A exact l y．These pat i ent sho ul d be pe r for m ed S A Ar es ect i o n dur i ng oper at i on．

【K ey w or ds】S pl eni c a r te r y ane ur ys m s(SA A)，Post hepa t i t i c ci r rhosi s．O per ati on

【中图分类号】R657．3+1；R657．6【文献标识码】A【文章编号】1004—6763(2010)一0076一03

脾动脉瘤(SAA)是最常见的内脏动脉瘤，人群中发病率0．1％～O．8％¨-3J，肝炎后肝硬化患者和妊娠妇女高发，肝硬化合并门静脉高压症的患者发病率为7．O％～13．1％，其自发破裂的致死率高达36％--65％144。本文回顾我中心对于病毒性肝炎后肝硬化患者合并脾动脉瘤的诊治经过，探讨其诊断方法和治疗原则。

1资料与方法

2001年12月～2003年12月我中心实施手术的424例肝炎后肝硬化患者病例资料，男性375例，女性49例，

76C O N TIN U I N G M E D I C A L E D U C A T I O N V ol24．№6病理诊断均包括病毒性肝炎后肝硬化。利用C TA记录S A A位置、数目和直径。数据分析通过S PS S l3．0版本完成，以P<0．05为有统计学意义。

2结果

424例患者中20例确诊SA A，男性l l例，女性9例。

(1)术前确诊SA A l9例，发病率为4．5％，术后新生SA A l例，患者均无特异性症状或体征。(2)男女发病比例1：6。(3)多发SA A8例，单发S A A l l例。(4)经C T A诊断19例，术中探查发现1例。(5)5例术中行SA A切除+脾切除术：14例未处理SA A。(6)SA A 自

发破裂2例：分别发生于术后第4天和第9天，1例于探查术中死亡。术后SA A自发破裂发生率14．3％，致死率50％。同期患者围手术期死亡率为1．4％。(7)确诊SA A的患者中1例卒于SA A自发破裂，1例卒于脑血管意外，其余患者均连续随访18个月，生活质量良好。

数据经统计学分析，本组资料中肝炎后肝硬化患者SA A发病率显著高于常人(P

3讨论

3．1SA A临床特点

SA A约占内脏动脉瘤的60％，肝硬化患者、妊娠妇女和老年人是高危人群，一般发生于脾动脉远端1／3或近脾门处。主要病因包括：脾动脉发育不良、门静脉高压症合并脾功能亢进、内分泌因素和高血流动力学状态等。女性发病率显著高于男性，产次超过6次的妇女发病率尤高，提示妊娠时的激素水平变化、高血流动力学状态等生理变化参与了脾动脉瘤的形成机制。合并SA A 的肝硬化患者约83％一93％为肝炎后肝硬化，肝炎后肝硬化患者SA A发病率为7％～13．1％14,卜9l，一项对肝硬化合并门静脉高压症患者的尸检研究发现半数病例存在SA A。SA A发病率增加与门静脉高压导致的脾血流量增加有关，而脾脏血流量与脾动脉直径正相关陋13】。我中心资料显示：肝炎后肝硬化合并门静脉高压症患者SA A 发病率显著高于人群；女性发病比例显著高于男性。

直径大于20m l n的SA A易自发破裂，少有直径小于10m m的S A A自发破裂的报道。S A A自发破裂迅速导致患者失血性休克，甚至死亡。促使SA A破裂的因素与其他动脉瘤破裂的因素相似，包括胶原质溶解、纤维蛋白溶解、血流动力学改变和免疫因素等“2-14l。门静脉高压是主要因素之一，肝硬化合并门静脉高压时，脾动脉血流量增加以保持门静脉濯注，这种血流量增加可由门腔分流和脾动脉系统代偿性扩张达成，是SA A自发破裂的内在原因。胶原溶解亢进是动脉瘤破裂的重要因素，胶原溶解不仅发生在手术野，而且发生在远离手术野的大动脉、内脏和韧带等部位，术后第一周尤为显著。手术后蛋白水解酶的活性升高是SA A破裂的又一促成因素“H羽。降低门静脉压力的手术。短期内不能缓解脾动脉高灌注状态，而门体端侧吻合分流术可增力944％脾血流量，导致SA A易自发破裂n4-171。我中心资料显示：围手术期SA A自发破裂发生率显著高于术前。

3．2诊断

临床表现无助于诊断：S A A未发生破裂时没有特异性症状和体征，常为左季肋部慢性非特异性疼痛，或不适感，查体可于左季肋部触及肿块或闻及血管杂音l SA A破裂时表现为急性腹痛，迅速出现低血容量性休克表现。影像学检查对SA A的诊断至关重要：C T A以超过未受累脾动脉直径25％作为诊断SA A的标准，可准确诊断和描述SA A I M R A利用血管流空效应诊断动脉瘤，．但部分患者不能接受M R A检查t D S A动脉造影影像直观，具有诊断和治疗双重作用，但并发症及风险较高；超声的分辨率较低，受上腹部空腔脏器干扰较大，对SA A诊断的阳性率较低【17一Ⅲ。

3．3治疗

外科手术是首选方案，适应证包括：(1)有症状的脾动脉瘤；(2)瘤体逐渐增大者；(3)瘤体直径达到或超过20m m者I(4)罹患S A A女性欲妊娠或已妊娠者；(5)明确诊断的S A A，直径小于20m m，但全身状况良好，欲求根治者。手术原则是消除瘤体，具体手术方式取决于病情和局部条件，有单纯脾动脉瘤体切除术，单纯脾动脉瘤体结扎术，脾动脉瘤体一脾切除或加胰尾切除等，同时应积极处理原发病和继发病‘14’18l。介入栓塞是择期处理脾动脉瘤的有效方法，直径较小的SA A成功率可达85％以上，是不能实施手术时的替代方法，也可临时控制出血。如SA A累及腹腔干、肝总动脉。或合并脾功能亢进等外科疾患，其操作复杂且效果欠佳。介入栓塞术存在动脉瘤复发、瘤体继续扩大而破裂、异位栓塞、脾脓肿等问题【¨．1射。有腹腔镜成功完成SA A手术、且保持脾动脉通畅的报道，但显然不适于终末期肝硬化患者㈣。

3．4肝硬化合并SA A

因为S A A在没有门静脉高压症时进展缓慢，所以早期肝硬化患者可采用介入栓塞治疗或暂不处理n¨引。如其他术中偶然发现合并脾动脉瘤，应同期处理动脉瘤以除后患。门静脉高压症拟行分流或断流手术的患者，如术中探查发现SA A，应同期手术处理。终末期肝硬化患者，切除脾脏导致门静脉血流量进一步减少，增加肝功能衰竭的风险，应选择肝移植术同期行SA A切除术治疗。

-续医举教青第24卷第6期I 77