入院评估单、护理记录单说课讲解

入院评估单
可以填写“结石、痰饮、 淤血”等其他病因
护理记录单书写规范
1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。 眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表达准确。 2、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护士长 离开病房48h以上或遇特殊情况由总责护士代签名 3、承担护理记录单书写的护士必须具备护士职业资格， 没有资质的护士按照规定有带教老师在护理记录单上审 核签名 4、杜绝随意修改，确因需修改者，修改权限按要求进 行，修改人对于客观数据不可修改（修改不超过15个 字），若出现错字错句，在错字错句上用双横线标识， 本人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色双横 线。
体温单
体温单
入院、转入、手术、出院、死亡时间纵 行在40-42℃间相应时间格内录入，红 色显示，一律为中文数字书写，精确到 分钟。
体温单
一般患者每天14:00测体温、 脉搏一次，新入院患者连续3 天测体温、脉搏2次，时间为 06:00---14:00 ，体温在 37.5-37.9℃者，每日测3次， 体温在38.0-38.9℃者，每日 测4次，体温在39.0℃以上者， 每日测6次，直至正常三天后， 手术前晚、手术当日晨各测 量体温、脉搏1次。
入院评估单 护理记录单
------书写规范
南西15病区 王吉玲 2017-01-24
入院评估单书写规范
1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、 规范。眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表 达准确。 2、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护 士长离开病房48h以上或遇特殊情况由总责护士代 签名 3、承担护理评估单书写的护士必须具备护士职业 资格，由该护士手写签名，不得代签；没有资质 的护士按照规定有带教老师审核签字
护理记录单
三、特殊情况下需要记录的内容：
1、住院患者外出不归，有发生交通事故或出现猝死的意 外危险，患者入院时，应明确告知患者不得擅自离院， 如若发现患者私自离院，应将当时的情况如实记录 2、发生患者自杀、坠床、跌倒等不良事件时，护士应及 时如实记录发生及处理经过 3、死亡应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分 钟
体温单
降温后复测的体温
拒测或外出
体温单--脉搏、心率曲线的显示
a、脉搏以红点表示，心率以红圈表示，每小格4次/分， 相邻两次脉搏或心率红线相连；脉搏短绌，应同时测量 心率与脉搏，（应于心率与脉搏之间以红笔斜线涂满， 但目前显示方式尚未完善）； b、使用心脏起搏器的患者，心率以"H"表示，相邻两次 心率用红线相连。如脉搏或心率大于180次/分，在180 次/分处划红点和红圈，并向上划"↑"，长度超过一小 格，如起搏心率和体温重叠，在体温上方写“H”
护理记录单
四、转入转出记录要求：
1、转入病人首次记录内容，写明转入原因及转入方式， 转入的主症 2、转出病人的护理文件由原科室按规范完善，未能在 本科室完成的项目要在护理记录中体现。
体温单 ------书写规范
南西15病区 王吉玲 2017-01-24
体温单书写规范
作用：记录患者生命体征及其他情况，包括患者姓 名、年龄、性别、科别、床号、住院号、入院日期、 住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、 出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
入院评估单
过敏的药物或食物用红笔填写，应 描述过敏时的症状、体征等
入院评估单
入院评估单
如为平车或轮椅推入，则直接画“/”。
入院评估单
入院评估单
入院评估单
记录护理体检中具有专科特色的：如 PICC/CVC/PORT、起搏器、特殊导管等 （比如：患者带入PICC置管，要对置管的 位置、长度、局部情况等进行描述）
护理记录单
4、外科患者大手术后、一级护理、病情不稳定患者及 特殊患者、新生儿、老年及高危患者等应按照常规的要 求观察记录 5、健康教育贯穿于病人住院的全过程，内容和形式符 合病人的个体情况，应向病人或家属交待，如所用药物、 饮食、特殊检查及手术等注意事项及健康宣教，必要时 签署医患沟通书 6、书写过程中必须体现中医辨证施护内容，如：辨证 施膳、辨证施教、辨证施技等
护理记录单
一、首日护理记录必须本班及时完成，具体内容要求：
1、体温、脉搏、呼吸、血压 2、中西医诊断（1-2个主要诊断） 3、接待病人时的规章制度及环境介绍，需专人陪护者 要交待并记录 4、针对入院时患者的护理问题给予相应的护理措施及 健康教育（根据病情和辨证尽可能体现中医护理特色） 5、以上护理记录可以一段式或二段式描述
护理记录单
护理记录单
二、住院护理过程记录内容要求：
1、书写过程中必须体现病情、用药等观察的连续性及护 理措施实施和效果的反馈 2、护理记录有关内容时间与医嘱时间要吻合，与体温单 相关内容要一致 3、护理记录体现分级护理的特点，体现连续性及专科护 理特点，护理常规要符合常规、制度、规范，与病人实际 情况相符合
入院评Leabharlann Baidu单
江苏南京 一到两个主要诊断 本次节气至下次节气开始
入院评估单
是指促使患者就诊的最主要 原因，包括症状（或体征）、 及持续时间，不超过20个字
入院时患者的主要症状、体征，有鉴 别诊断意义的阳性或阴性资料，体现 专科特点；
入院评估单
基础疾病应了解其治疗、服药的情况， 对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号“”以示区别；
体温单
按电子病历正确录入，如新病人 入院当天，录入体温、脉搏、血 压、身高、体重
体温单
入院日起为“1”，连续写至出院，手术后日数红 笔显示，当天为“0”，以手术次日为第一日，依 次填写至14天为止，如在14天内行第二次手术， 则停写第一次手术天数，从第二次手术当日录入 II-0，依次录入至14日为止，第三次手术以此类 推
体温单—体温曲线的绘制
a、体温符号：体温单每小格0.2℃，口腔温度以蓝点表示；腋 下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示；相邻两次温度用蓝 线相连；同一张体温单用同一种符号录入 b、物理或药物降温半小时后的体温，划在降温时体温的同一纵 格内，以红圈表示并以红虚线与降温前的体温相连，下一次体 温应与降温前的体温相连。若体温不降反而上升，按实际录入 c、患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上 方用蓝黑笔以一小写英文字母“v”表示核实 d、如体温低于35℃，将“不升”显示在35℃线以下 e、患者如拒测或外出，在34-35℃之间用蓝黑笔填写“拒测” 或“外出”，前后两次体温断开不连接