代谢综合征在脑小血管病发病机制中的作用_刘寒

·综述·代谢综合征在脑小血管病发病机制中的作用

刘寒，孙中武

【关键词】代谢综合征；脑小血管病；高血压；腔隙性脑梗死；脑白质病变

【中图分类号】Ｒ589Ｒ544．1【文献标识码】A【文章编号】1674-4152（2013）11-1772-03

脑小血管病（small vessel disease，SVD）是由于颅内小血管如小动脉、微动脉、小静脉、毛细血管病变所致疾病，包括腔隙性脑梗死（lacunar infarction，LI）、脑白质病变（white matter le-sions，WML）、脑微出血（cerebral microbleeds，CMB）等。近年来，SVD受到了人们广泛的关注，因为其不仅可以导致血管性认知功能损害（VCI），甚至血管性痴呆（VaD），也可以因SVD 出现皮质下损害特征如步态障碍、排尿障碍、假性延髓麻痹、抑郁症状等而严重影响其生活质量，给社会、家庭和个人带来严重的负担。SVD病因和发病机制较为复杂，其中代谢综合征及其各因子在其发病机制中发挥重要作用。Mets是多种代谢危险因素在同一个体内的集结状态，主要包括胰岛素抵抗、高血压、血脂异常和腹型肥胖。现就对Mets及其各因子在SVD发病机制中的作用进行综述。

1脑小血管病的病因、发病机制和病理特征

1.1病因与危险因素SVD病因和危险因素包括血管危险因素和遗传两个方面。高血压病、糖尿病、血脂异常、腹型肥胖、吸烟、酗酒、高龄、高纤维蛋白原血症、高同型半胱氨酸血症等均是SVD的重要血管危险因素；遗传因素，如Notch3基因突变是常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病（CADA-SIL）发病的重要因素，转化生长因子β1（TGF-beta1）基因的密码子10可能是SVD的危险因素，尤其是WML表型。

1.2发病机制SVD发病机制尚不十分清楚，目前认为是由不同病因和危险因素所致炎症、血管扭曲、血流灌注不足或局部缺血损伤，最终导致代谢和血脑屏障的改变、神经胶质和神经元细胞凋亡。有研究认为SVD与脑动脉粥样硬化有相似的发病机制，即血浆蛋白渗漏入血管壁，脂质包含巨噬细胞积聚和血管壁纤维化，进而导致血管壁破坏和血管周围间隙扩大，血浆蛋白渗入其中也可导致脑血管屏障功能损害，这种与SVD 相关的血脑屏障功能损害被认为是WML和LI的主要原因。1.3基本病理特征包括小动脉硬化和脑淀粉样血管病。小动脉硬化主要特征为中膜平滑肌细胞丢失、纤维玻璃样物质沉积、管腔缩小、血管壁变厚等，与高血压、糖尿病、年龄显著相关，该病理改变常常为全身性的，肾脏和视网膜也同样受累。脑淀粉样血管病是淀粉样蛋白进行性沉积于软脑膜、皮质等小到中动脉和微动脉中，还有一小部分在毛细血管和静脉中沉积导致管腔阻塞；在一些严重的脑淀粉样血管病中，血管扩张导致局部破裂、血液外渗，伴或不伴有微小动脉瘤膨胀等导致脑出血；该病理改变在阿尔兹海默病（AD）中经常可以见到，也可见于罕见的基因遗传疾病中。

1.4SVD的神经影像学特征SVD所致的病理学改变可导致缺血和出血两种神经影像学特征，其中缺血可表现为WML、LI，出血可为CMB和大血肿。

1.4.1脑白质病变在SVD所致的缺血性损害中，当平滑肌细胞丢失、管腔狭窄及血管壁变厚，导致脑血流减少、自我调节功能丧失，继而导致白质慢性血流灌注不足，最终导致有髓鞘纤维变性、少突胶质细胞丢失，这种WML被认为是一种不完全

作者单位：230022合肥市，安徽医科大学第一附属医院神经内科

通讯作者：孙中武，电子信箱：sunzhwu@hotmail．com 性梗死。影像学上表现为脑室旁和脑深部白质广泛性长T2信号，在T2W和FLAIＲ上尤其明显。

1.4.2腔隙性脑梗死当由上述发病机制致小血管的急性阻塞，导致急性、局灶性缺血所致的完全组织坏死，则形成LI。1.4.3微出血和大血肿当血管壁破坏、淀粉样沉积所致血管破裂，可形成CMB和大血肿，但为何有些血管破裂形成微出血，而另外一些形成大血肿的原因未明，目前认为不同的血管壁厚度可能为其的原因，较厚的血管壁与微出血相关。

2脑小血管病与Mets及其各因子之间的关系

代谢综合征（metabolic syndrome，Mets）是与代谢异常相关的血管危险因素在个体内集结状态，多种代谢异常主要包括：胰岛素抵抗、高血压、血脂异常和腹型肥胖。目前Mets诊断标准主要是NCEP-ATPⅢ，由Cozma A等［1］提出并加以详细的阐述，认为Mets至少存在以下几个因子：①胰岛素抵抗，空腹血糖（IGT）≥110mg/dl（6．1mmol/L）或当前正在使用胰岛素或口服降糖药；②高血压，收缩压≥130mm Hg或舒张压≥85mm Hg（1mm Hg=0．133kPa），或最近使用降压药物；③甘油三酯（TG）≥150mg/dl（1．7mmol/L）；④高密度脂蛋白（HDL），男性≤40mg/dl（1．04mmol/L）女性≤50mg/dl（1．30mmol/L），或最近1个月内使用调脂药物；⑤腰围，男性≥102cm，女性≥88cm。有研究根据中国人的情况将腰围标准修订为［2］：男性≥85cm，女性≥80cm，但目前腰围标准仍存在争议。

2.1胰岛素抵抗与糖尿病葡萄糖体内平衡是依赖于一个复杂的反馈系统维持糖耐量在一个狭窄的生理范围，而葡萄糖体内平衡异常归因于一系列的作用包括胰岛素抵抗。胰岛素抵抗常见于肌肉、脂肪或肝脏不能适当地使用胰腺所产生的胰岛素，处理相同数量的葡萄糖需要更多的胰岛素。但是随着胰岛素抵抗的增加，血液中将会有更高水平的葡萄糖。葡萄糖的体内平衡异常和胰岛素抵抗最终导致高糖血症和高胰岛素血症，是2型糖尿病发生的主要风险。越来越多的研究证实，糖尿病是脑血管疾病的重要危险因素。Shah IM等［3］评价243名首次卒中的2型糖尿病与卒中关系，其中151名患者符合Mets的诊断标准，结果表明在2型糖尿病患者中，无论有无Mets，LI都是最常见的卒中亚型。WML和CMB也是脑微血管病的主要形式，可与急性LI共存，Park JH等［4］将226名急性LI患者分为轻度、红（主要为微出血）、白（主要为白质病变）、重度微血管病4组，结果发现不同组别急性LI有着不同的危险因素，糖尿病可能是白色微血管病（白质病变为主的）的决定性因素，年轻人吸烟和饮酒习惯可能是轻度微血管病的决定因素。Putaala J 等［5］对669名15 49岁MＲI显示静止性脑梗死和WML患者进一步研究，结果发现在年轻卒中患者中，静止性脑梗死和WML并不少见，1型糖尿病是最重要的危险因素之一。

2.2高血压赵素芳等［6］对男性高血压患者WML的危险因素进行分析，结果表明血压水平以及年龄等是男性高血压患者WML的独立危险因素，积极控制危险因素可延缓男性高血压患者WML的发生。冯敏等［7］回顾性分析172例住院患者，logistic回归结果表明年龄、高血压为WML发病的独立危险因素。Castilla-Guerra L等［8］对急性脑卒中及其各亚型患者与昼夜节律血压改变模式之间的关系进行研究，通过对98名患者