糖尿病微血管并发症

76例肾活检结果
* 典型糖尿病肾病
22%
* 糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 28%
* 非糖尿病肾病
49%
2型糖尿病伴肾病综合征
18例肾活检结果
* 糖尿病肾病（Scr 148-526umol/L） 28%
* 糖尿病肾病合并非糖尿病肾病
50%
（IgA肾病、紫癜肾）
* 非糖尿病肾病
22%
（膜性肾病、微小病变各2例）
DN鉴别诊断
❖ NDRD临床表现
明显血尿及管型，病史＜10年 突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者 突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者 病史＜10年，出现肾脏病变而无视网膜病变 血清Ⅳ型胶原水平增高不明显
2型糖尿病肾活检指征
* 病史小于5年 * 无视网膜或周围神经病变
2型糖尿病伴微量白蛋白尿
* 自主神经病变，24h内血压变动较大 * 降血压没有最低值（阈值）。血压低时生活质量好。
血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响
GFR (mL/min/year)
电镜：早期诊断DN的主要手段
❖ 基底膜增厚 ❖ 系膜基质增多 ❖ 足突融合 ❖ 无电子致密物沉积
免疫荧光
❖ 常见IgG、纤维蛋白、白蛋白在肾小球 毛细血管壁上呈线样沉积，有时还可见 其他免疫球蛋白及补体成分
❖ 有无白蛋白同时沉积是鉴别要点
糖尿病肾病发生发展的危险因素
高血压 蛋白尿 肥胖 HbAIc 高脂血症 吸烟 基因多态性
糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检 * Ⅱ、Ⅲ期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞或白细胞
管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、HIV相关性肾 病，亦需肾活检。
早期糖尿病肾病的诊断
❖ DM病史数年（常在6～10年以上） ❖ 出现持续性微量白蛋白尿（UAE20～200µg/min或30
～300mg/24h） ❖ 24小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作白蛋白/肌
DN鉴别诊断
➢肾淀粉样变性:偏振光显微镜下刚果红染色呈 红绿色
➢膜增生性肾炎:有结节,常见不等量的系膜细胞 插入呈双轨样改变
DN鉴别诊断
❖ DN合并肾脏病变，可能是DN或NDRD
NDRD（肾活检证实）比例10～85％，平均 20～30％（ T1DM 5％ ； T2DM 30％ ）
病理种类十分广泛：几乎包括所有原发的病理 类型，以系膜增殖性肾炎和IgA肾病常见；继发 性肾病，如LN、HBP、RA（淀粉样肾病）等也 可见
30 终末期
肾脏病 25
累计率
20
(%) 15
10
Biblioteka Baidu
5
0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Humphrey et al. Ann Int Med 1989;111:788-796. 诊断为蛋白尿后的年数
诊断
需综合分析，全面评价，主要包括：
❖临床 ❖病理 ❖免疫病理分析 ❖并发症
糖尿病的微血管并发症
糖尿病肾病－Diabetic Nephropathy 糖尿病神经病变－Diabetic Neuropathy 糖尿病视网膜病变－Diabetic Retinopathy
糖尿病肾病－Diabetic Nephropathy
概述
糖尿病肾病是一个综合征 持续白蛋白尿 高血压 进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高
53例肾活检结果
* 正常或接近正常 41%（其中59%无视网膜病变）
* 间质病变
33%
* 典型糖尿病肾病 26%
2型糖尿病伴蛋白尿、无视网膜病变
93例肾活检结果
* 糖尿病肾病
69%
* 非糖尿病肾病（肾炎）
13%
* 肾小球正常
18%
从人口统计学、临床和实验资料无法区分
2型糖尿病伴蛋白尿或肾病综合征、无 视网膜病变
GFR (ml/ nmi)
110
100
I 型 (n=16)
90
II 型 (n=16)
80
70 60
50
40 30
20
10 0
01234567
Years
Biesenbach et al.; Nephrol Dial Transplant (9),1994.
2型糖尿病诊断为蛋白尿发生终末期肾脏病的状况
酐比值(ACR) ❖ ACR意义相当于UAE，敏感性90％，特异性84％，阈
值：男性 2.5mg/mmol；女性 3.5mg/mmol
❖ T1DM：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。
❖ T2DM：出现尿蛋白，合并典型神经病变，视网膜 病变，有利诊断
❖ T2DM：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断
• 肾影缩小相对出现晚 • 高血压难控制且对盐特别敏感 • 贫血出现较早
发病机制
❖遗传易感性：基因多态性 ❖持续性高糖 ❖肾脏血流动力学改变 ❖细胞因子，生长因子，趋炎症反应物质产 ❖氧化应激:
糖尿病肾病的发病机理
水份(细胞间液) 细胞外液
肾血流量
肾脏超负荷 超滤过 增生
高血糖
血浆和系膜蛋白糖基化
基底膜增厚 膜选择性
微量白蛋白尿
糖尿病肾病的进展速率
基线时蛋白尿 >500 mg/24 小时和平均 S Cr 为1.0 mg/dl
高血压
* 1型糖尿病主要是舒张压升高。1型糖尿病10年时高血压发生率5% ，20年30%，40年70%。无糖尿病肾病者几乎不发生高血压。伴蛋 白尿者血压明显高于无蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。
* 2型糖尿病主要是收缩压升高。诊断时40%已有高血压，且半数无 白蛋白尿。
* 血压高与GFR下降速度密切相关（MDRD研究），血压越低下降速 度越慢。肾自身调节血流和压力的能力受损，全身血压直接传递至 肾小球内。
上述病变加重
上述病变更重 部分肾小球硬化 肾小球硬化荒废
注 GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜
临床诊断
* 晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作为检测微量白蛋白尿 的筛选方法
* 微量白蛋白尿可以是高血压的表现 * 30%的Ⅱ型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变 * 20%糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病，
糖尿病肾损害的临床与病理联系
分
期
GFR
UAE
血压
主要病理改变
Ⅰ期 肾小球高滤过期 Ⅱ期 间断白蛋白尿期 Ⅲ期 早期糖尿病肾病期 Ⅳ期 临床糖尿病肾病期
或 正常
大致 正常
渐
Ⅴ期 肾功能衰竭期
正常
休息正常 运动后
持续 尿蛋白(-)
尿蛋白(+) 大量蛋白尿
大量蛋白尿 逐渐
正常 多数 正常
正常 或
肾小球肥大 肾小球系膜基质 增宽，GBM增厚