小儿病毒性心肌炎
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前驱症状约1／3～1／2患者先有上呼吸道感染或胃肠道症 状，持续数日到2周，然后出现心脏症状
一般病例表现为疲乏无力、食欲不振、恶心呕吐、呼吸困 难、面色苍白、发热；年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷， 心前区不适和疼痛、腹痛、肌痛
新生儿患病时病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困 难可发绀，常同时出现其他器官的并发症如脑膜炎、胰腺 炎、肝炎、肺部病变等，并可迅速发生急性心力衰竭
.
2
病毒性心肌炎
是小儿时期较常见的心脏病 临床表现以心肌炎性病变为主，部分可伴有心包炎和心
内膜炎 症状轻重不一
• 轻者预后大多良好 • 重症可发生心力衰竭、心源性休克、甚至猝死
.
3
病毒性心肌炎的病因
现已知有20余种病毒可引起心肌炎。病毒的种类主要是肠道和呼吸 道病毒，多数为小RNA病毒属
重型可因严重心律失常致晕厥发作或猝死，或爆发心原性休克， 病情进展急剧，如抢救不及时，可于数小时或数日内死亡
➢ 发病急骤者可发生急性心源性休克，急性左心衰竭，肺水肿，严 重心律失常或心脑综合征
➢ 慢性经过者常并发栓塞现象，或心律失常
.
9
病毒性心肌炎的临床表现
体格检查
• 多数S1低钝，可闻S3,S4及奔马律 • 心率多增快，也可过缓 • 心律失常多见 • 一般无器质性杂音，有时心尖部可闻及1-3/6级吹风样收
病毒性心肌炎
.
1
心肌炎
• 是一种心肌局灶性或弥漫性炎性病变，其特征 为间质炎性细胞浸润，心肌坏死及变性。
• 感染性心肌炎包括病毒、细菌、立克次体、螺 旋体、真菌、及寄生虫感染，其中以病毒性心 肌炎最多见。
• 急性期可因急性心肌炎死亡，多数呈潜隐过程， 过程不明显，致慢性期形成扩张型心肌病始发 现。
• 心肌肌钙蛋白T ：小儿心肌炎血清cTnT检测心肌损伤的敏感性和特异性均 高于CK-MB及LDH1
• 血清抗体检查：少数
• 病毒学诊断：血中特异性IgM抗体滴度1:128以上
病毒RNA-PCR检测 同型病毒中和抗体——4倍以上增高或降低 • 心内膜心肌活检(EMB) ：被认为诊断的金标准，但由于取样部位的局限性， 阳性率仍然不高。
缩期杂音。有心包炎可闻及心包摩擦音或心包积液体征 • 重者心脏扩大及心力衰竭体征 • 心源性休克者脉搏微弱，血压下降，四肢湿冷
.
10
பைடு நூலகம்
病毒性心肌炎的辅助检查
电生理检查
本病早期即可出现心电图异常:但缺乏特异性，强调动态 观察的重要性 90％出现心律失常，最常见者为过早搏动 其次为传导阻滞 可有阵发性心动过速，心房扑动，心房或心室颤动 也可出现QRS波低电压，ST段偏移，T波倒置、平坦或 低平，Q-T间期延长
.
4
病毒性心肌炎的发病机理
本病的发病机理尚不太清楚，近年来研究较多，综合起来 有以下4种因素：
1．病毒直接侵犯心肌细胞
.
5
2.免疫介导：
细胞毒T淋巴细胞 致损心肌细胞
3．生化机理 氧自由基增
多
.
6
病毒性心肌炎的病理生理
心脏病变轻重不等，心脏显示不同程度的扩大 主要为心肌细胞水肿、溶解、直至完全坏死，间质及血
(四)CK－MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性
.
15
病毒性心肌炎诊断标准
二、病原学诊断依据
(一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活 检、病理) 或心包穿刺液检查，发现以下 之一者可确诊心肌炎由病毒引起。
1．分离到病毒 2．用病毒核酸探针查到病毒核酸 3．特异性病毒抗体阳性
无症状的心肌炎一般表现为T波低平或倒置
.
11
病毒性心肌炎的辅助检查
X线检查
• 透视下心脏搏动减弱，胸片示心影正常或增大，多为轻 度，有时呈中度或重度增大，呈普大型，左室较明显
• 有心力衰竭时可出现肺瘀血，肺水肿 • 有心包炎时可见积液征 • 有时可有少量胸腔积液
.
12
病毒性心肌炎的辅助检查
超声心动图检查
管周围有单核细胞浸润等炎症反应 除心肌炎症外，心包、内膜都可受累 侵犯传导系统可引起心律失常 慢性病例还可见纤维母细胞增生及瘢痕形成，心内膜弹
力纤维增生及心室附壁血栓形成
.
7
病毒性心肌炎的临床表现
临床表现轻重悬殊很大，轻者可无症状，或呈亚临床经 过，极重者则爆发心源性休克或急性充血性心力衰竭
柯萨奇病毒对婴儿和儿童的心肌有特异的亲和力，故临床上柯萨奇 病毒引起的心肌炎最常见，约占半数以上，国内外近年调查认为柯 萨奇B3、B4病毒引起的心肌炎最多见
➢ 新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，其死亡率可高达50%
其他病毒有：脊髓灰质炎病毒、肝炎、流感病毒、副流感病毒、EB 病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒等
.
8
根据病情可分为轻、中、重三型
轻型可无症状或仅有一过性心电图ST-T改变，或非特异性症状， 心界大都正常，病情较轻，经治疗于数日或数周内痊愈；或呈亚 临床经过
中型除一般症状外，多有充血性心力衰竭，起病多较急，心界扩 大，心音钝，有奔马律或心律紊乱，双肺出现啰音，肝大有压痛， 而浮肿不明显，及时治疗，多数病例经数月或数年后痊愈，部分 病人急性期死于急性充血性心力衰竭，或迁延未愈，留有心肌损 害
➢ 轻症者心脏可完全正常 ➢ 重症可见心脏扩大，心脏搏动减弱，心功能减退 ➢ 可有少量心包积液和二尖瓣关闭不全
.
13
病毒性心肌炎的实验室检查
• 血像及血沉：白细胞轻度增高，中性粒细胞增多，血沉略增快
• 心肌酶测定 血清谷草转氨酶(GOT)，肌酸磷酸肌酶(CK)及其同功酶(CK— MB) ， 乳 酸 脱 氢 酶 (LDH) ， α— 羟 丁 酸 脱 氢 酶 (α—HBDH) ， 天 冬 酸 转 氨 酶 (AST)，在急性期均可升高，但由于酶活力的增高易受非心脏因素的影响， 故应结合临床进行综合分析
.
14
病毒性心肌炎诊断标准 1999年
一、临床诊断依据
(一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征
(二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一)
(三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联
(I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化， 窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞， 成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及 房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外) 及异常Q波
一般病例表现为疲乏无力、食欲不振、恶心呕吐、呼吸困 难、面色苍白、发热；年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷， 心前区不适和疼痛、腹痛、肌痛
新生儿患病时病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困 难可发绀，常同时出现其他器官的并发症如脑膜炎、胰腺 炎、肝炎、肺部病变等，并可迅速发生急性心力衰竭
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病毒性心肌炎
是小儿时期较常见的心脏病 临床表现以心肌炎性病变为主，部分可伴有心包炎和心
内膜炎 症状轻重不一
• 轻者预后大多良好 • 重症可发生心力衰竭、心源性休克、甚至猝死
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病毒性心肌炎的病因
现已知有20余种病毒可引起心肌炎。病毒的种类主要是肠道和呼吸 道病毒，多数为小RNA病毒属
重型可因严重心律失常致晕厥发作或猝死，或爆发心原性休克， 病情进展急剧，如抢救不及时，可于数小时或数日内死亡
➢ 发病急骤者可发生急性心源性休克，急性左心衰竭，肺水肿，严 重心律失常或心脑综合征
➢ 慢性经过者常并发栓塞现象，或心律失常
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病毒性心肌炎的临床表现
体格检查
• 多数S1低钝，可闻S3,S4及奔马律 • 心率多增快，也可过缓 • 心律失常多见 • 一般无器质性杂音，有时心尖部可闻及1-3/6级吹风样收
病毒性心肌炎
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心肌炎
• 是一种心肌局灶性或弥漫性炎性病变，其特征 为间质炎性细胞浸润，心肌坏死及变性。
• 感染性心肌炎包括病毒、细菌、立克次体、螺 旋体、真菌、及寄生虫感染，其中以病毒性心 肌炎最多见。
• 急性期可因急性心肌炎死亡，多数呈潜隐过程， 过程不明显，致慢性期形成扩张型心肌病始发 现。
• 心肌肌钙蛋白T ：小儿心肌炎血清cTnT检测心肌损伤的敏感性和特异性均 高于CK-MB及LDH1
• 血清抗体检查：少数
• 病毒学诊断：血中特异性IgM抗体滴度1:128以上
病毒RNA-PCR检测 同型病毒中和抗体——4倍以上增高或降低 • 心内膜心肌活检(EMB) ：被认为诊断的金标准，但由于取样部位的局限性， 阳性率仍然不高。
缩期杂音。有心包炎可闻及心包摩擦音或心包积液体征 • 重者心脏扩大及心力衰竭体征 • 心源性休克者脉搏微弱，血压下降，四肢湿冷
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பைடு நூலகம்
病毒性心肌炎的辅助检查
电生理检查
本病早期即可出现心电图异常:但缺乏特异性，强调动态 观察的重要性 90％出现心律失常，最常见者为过早搏动 其次为传导阻滞 可有阵发性心动过速，心房扑动，心房或心室颤动 也可出现QRS波低电压，ST段偏移，T波倒置、平坦或 低平，Q-T间期延长
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病毒性心肌炎的发病机理
本病的发病机理尚不太清楚，近年来研究较多，综合起来 有以下4种因素：
1．病毒直接侵犯心肌细胞
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5
2.免疫介导：
细胞毒T淋巴细胞 致损心肌细胞
3．生化机理 氧自由基增
多
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病毒性心肌炎的病理生理
心脏病变轻重不等，心脏显示不同程度的扩大 主要为心肌细胞水肿、溶解、直至完全坏死，间质及血
(四)CK－MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性
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病毒性心肌炎诊断标准
二、病原学诊断依据
(一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活 检、病理) 或心包穿刺液检查，发现以下 之一者可确诊心肌炎由病毒引起。
1．分离到病毒 2．用病毒核酸探针查到病毒核酸 3．特异性病毒抗体阳性
无症状的心肌炎一般表现为T波低平或倒置
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病毒性心肌炎的辅助检查
X线检查
• 透视下心脏搏动减弱，胸片示心影正常或增大，多为轻 度，有时呈中度或重度增大，呈普大型，左室较明显
• 有心力衰竭时可出现肺瘀血，肺水肿 • 有心包炎时可见积液征 • 有时可有少量胸腔积液
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病毒性心肌炎的辅助检查
超声心动图检查
管周围有单核细胞浸润等炎症反应 除心肌炎症外，心包、内膜都可受累 侵犯传导系统可引起心律失常 慢性病例还可见纤维母细胞增生及瘢痕形成，心内膜弹
力纤维增生及心室附壁血栓形成
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病毒性心肌炎的临床表现
临床表现轻重悬殊很大，轻者可无症状，或呈亚临床经 过，极重者则爆发心源性休克或急性充血性心力衰竭
柯萨奇病毒对婴儿和儿童的心肌有特异的亲和力，故临床上柯萨奇 病毒引起的心肌炎最常见，约占半数以上，国内外近年调查认为柯 萨奇B3、B4病毒引起的心肌炎最多见
➢ 新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，其死亡率可高达50%
其他病毒有：脊髓灰质炎病毒、肝炎、流感病毒、副流感病毒、EB 病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒等
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根据病情可分为轻、中、重三型
轻型可无症状或仅有一过性心电图ST-T改变，或非特异性症状， 心界大都正常，病情较轻，经治疗于数日或数周内痊愈；或呈亚 临床经过
中型除一般症状外，多有充血性心力衰竭，起病多较急，心界扩 大，心音钝，有奔马律或心律紊乱，双肺出现啰音，肝大有压痛， 而浮肿不明显，及时治疗，多数病例经数月或数年后痊愈，部分 病人急性期死于急性充血性心力衰竭，或迁延未愈，留有心肌损 害
➢ 轻症者心脏可完全正常 ➢ 重症可见心脏扩大，心脏搏动减弱，心功能减退 ➢ 可有少量心包积液和二尖瓣关闭不全
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病毒性心肌炎的实验室检查
• 血像及血沉：白细胞轻度增高，中性粒细胞增多，血沉略增快
• 心肌酶测定 血清谷草转氨酶(GOT)，肌酸磷酸肌酶(CK)及其同功酶(CK— MB) ， 乳 酸 脱 氢 酶 (LDH) ， α— 羟 丁 酸 脱 氢 酶 (α—HBDH) ， 天 冬 酸 转 氨 酶 (AST)，在急性期均可升高，但由于酶活力的增高易受非心脏因素的影响， 故应结合临床进行综合分析
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病毒性心肌炎诊断标准 1999年
一、临床诊断依据
(一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征
(二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一)
(三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联
(I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化， 窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞， 成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及 房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外) 及异常Q波