脑出血后血压管理

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– 对于经连续监测提示颅内压升高的患者,其目标血压应 适当提高,以保证足够的脑灌注
– 血压过低者应升压治疗,以保持脑灌注压。
围手术期血压的调控
• 血压的控制必须考虑病人的基础条件、颅内压 的高低和颅内顺应性等对脑灌注压的影响 • 控制性低血压应慎用!理由是: 1. 动脉压是维持局灶脑缺血时侧支循环的决定因 素 2. 动脉瘤夹闭术可以用暂时夹闭载瘤动脉阻断血 流防止动脉流破裂,即使破裂用填塞和暂时夹 闭预后也优于控制性降压
• 很难确定血压升高是血肿扩大的原因还是血肿扩 大和ICP增高的反应
血压管理-2010 美国指南
自发性脑出血血压升高时的治疗建议
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If 收缩压>200mmHg或平均动脉压>150mmHg,考虑持 续静脉给药积极降低血压,每5分钟监测一次血压
If 收缩压>180mmHg或平均动脉压>130mmHg,并有颅 内压增高的证据或怀疑,考虑监测颅内压,间断或持续 静脉用药降压,以保证脑灌注压>60-80mmHg If 收缩压>180mmHg或平均动脉压>130mmHg,但无 ICP增高的证据或怀疑,考虑间断或持续静脉给药适度 降压(eg,MAP 110mmHg或目标血压160/ 90mmHg),每 15分钟给病人做一次临床检查 SBP 收缩压 MAP 平均动脉压
外伤性脑出血
在发达国家,原发性脑出 血约占所有脑卒中的 6.5~19.6 %,我国统计的数 据为18.8~47.6%
概述
1年病死率: A 脑叶 57% BC 深部脑组织 51% D 脑干 65% E 小脑 42%
概述:脑出血与高血压
• 脑出血后血压增高常见,血压增高与临床预后不 良相关: –有报道约75%的脑出血病人收缩压 ≥ 140 mmHg,其中:140-184mmHg 50%,185- 219mmHg 17%,≥220mmHg 3%。 –有研究分析显示入院时血压显著增高并且持续 控制不充分与临床预后不良相关。
围手术期血压的调控
3、不主张控制性高血压,神经外科术后高血 压、心动过速发生率高达80%。导致颅压增 高、颅内出血、心肌缺血,应维持合理的血 压持续至术后 4、为防止SAH颅内血管手术后致命的血管痉 挛发生,夹闭动脉流后要提升血压
血压波动的常见原因:
1. 患者术后疼痛、便秘、肢体约束带的束缚、 气管插管的刺激及血容量不足早期等; 2. 脑出血直接对自主神经中枢的损害,尤其是 间脑; 3. 脑出血对脑组织破坏性的损伤,可引起血压 下降,对脑组织的刺激性的损伤,引起血压 升高,两者并存,引起血压急剧的波动。
乌拉地尔使用注意事项
1. 乌拉地尔为苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物,具有外 周和中枢双重降压作用。 2. 乌拉地尔不影响糖及脂肪代谢,亦不损害肾功能 3. 不影响颅内压,不会引起反射性心动过速 4. 不提倡与血管转换酶抑制剂合用。 5. 静脉输液的最大药物浓度为每毫升4mg乌拉地尔
6. 使用疗程一般不超过7天。
谢谢!
血压管理的理论原则
• 高血压与血肿扩大:过高血压可增加血肿增大的风 险
–有学者回顾性分析76名高血压脑出血患者的资 料,发现与收缩压≤150mmHg相比,收缩压≥160 mm Hg与血肿增大显著相关。
血压管理的理论原则
• 中华神经外科杂志研究表明,当脑出血 患者发病60 h 内使血压降至 160/90 mm Hg以下时,有改善预后的趋势 。
——血压的控制与患者的预后息息相关
血压增高的原因
• 慢性高血压病史,就诊时的高血压反应了之前血 压控制不良; • 脑干受压的反应,即Cushing–Kocher反应,来维 持脑灌注; • 脑出血直接对自主神经中枢的损害,尤其是间脑 • 应激反应,导致异常的交感活动、副交感活动的 改变以及儿茶酚胺水平升高等 • 其他:患者导尿、术后疼痛、便秘、约束带的束 缚、气管插管的刺激及血容量不足早期等
血压管理的理论原则
• 回顾性研究表明,入院时的急性期过快 降压与病死率升高相关。
卒中患者通常有慢性高血压病史,其颅内 压自动调节曲线右移。正常人平均动脉压( MAP)大约在50~150 mm Hg时,脑血流量保 持稳定,然而高血压性卒中患者适应较高的平 均动脉压水平,因此对于正常人可以耐受的平 均动脉压水平,高血压性卒中的患者就有出现 低灌注的危险。长期的低灌注造成脑梗的发生 。
血压管理的理论原则
• 多数学者支持脑灌注压维持在60 mm Hg以上
•Cቤተ መጻሕፍቲ ባይዱP=MAP-ICP
脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MAP)-颅内压 (ICP)
血压管理的理论原则
• 结论 – 大多数的脑出血患者血压是升高的 – 血压升高与血肿扩大和神经功能转归不良相关 – 急性期过快降血压可能导致脑灌注不足 • 基于以上证据:控制脑出血患者急性期血压是合 理的,但是平均动脉压必须控制在合理的范围之 内
降压治疗的注意事项:
• 慢性高血压患者因其脑血管的基础病变已 使脑血管的自动调节上限上移,该类患者 能耐受高血压而不能耐受低血压,快速降 压于正常水平会发生脑灌注不足,CBF( 脑血流量)降低。 • 对少数低血压者,可适当升压以保证脑灌 注,一般可逐渐升高MAP 20mmHg左右即 可,药物一般选用多巴胺、参麦等
降压治疗的注意事项:
• 注意血压的其他影响因素,如注意通便, 病情允许时尽早拔除气管插管,或者适当 的镇静、镇痛有助于维持血压的平稳,避 免血压波动导致再出血。 • 在解除以上影响因素的同时应减量或停用 降压药物,以免引起血压急剧下降
降压治疗的注意事项:
在应用监护仪测量血压的过程中,应根据患者 的病情设置间隔测量时间。 应用药物血压稳定后酝情延长测量间隔时间。 清醒患者夜间休息时根据病情酝情延长测量间 隔时间。
血压管理-澳大利亚指南
• 急性期血压处理尤为重要, 然而目前尚无完成的随机研 究来指导该治疗。只有一项 仅有27例患者的证据级别为 Ⅳ级的研究,即保持血压在 160/90 mm Hg以下是可行的 、安全的,并且血肿增加的 百分比也很低。在强有力证 据出现之前,一致的观点是, 对既往有高血压的脑出血降 压治疗只需保持平均动脉压 <130 mmHg。
硝普钠使用注意事项
• 应用5%葡萄糖溶解,输液器避光处理。 • 溶液应新鲜配制,用剩部分应弃去,新配溶液为淡棕色,如 变为暗棕色、橙色或蓝色、应弃去。溶液的保存与应 用不 应超过24小时。溶液内不宜加入其他药品。 • 为按计划达到合理降压,最好使用输液泵,以便精确调节流 速,抬高床头可增进降压效果; • 药液有局部刺激性,谨防外渗,推荐自中心静脉作滴注 • 用本品过程中,偶可出现明显耐药性,此应视为中毒的先兆 征象,此时减慢滴速,即可消失。 • 可致肝肾功能损害,以及氰化物中毒,用药最好不要超过72 小时 • 可引起颅内压升高,反射性心动过速,或心律失常,故应慎 用。 • 硝普钠可扩张脑血管,增高颅内压,另因其降压作用迅速, 易至血压急速跌落,故目前在急性期应慎用
脑出血术后的血压管理
神经外科
序言
重要但常被忽视的 话题!
脑出血术后的血压 管理!
主要内容
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脑出血概述 血压管理的理论原则 血压管理:相关指南 降压治疗的注意事项
概述
脑 出 血 自 发 性 脑 出 血
原发性脑出血
占78-88%,主要由慢 性高血压(或CAA)所致
继发性脑出血
血管畸形、凝血障碍、 肿瘤等等
血压管理-国内指南
• 脑出血患者血压的控制并无一定的标准,视患者年龄、既 往高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而 定。一般可遵循下列原则:
– 不要急于降血压,应先降颅内压后,再根据血压情况决定是否进 行降血压治疗。 – 血压≥200/110mmHg时,降颅压的同时慎重平稳降血压治疗,使血 压维持在略高于发病前水平或180/105 mm Hg左右; – 收缩压在170-200mmHg或舒张压100-110 mmHg,暂时尚可不必 使用静脉降压药,先降颅压,必要时再用降压药。 – 血压降低幅度不宜过大,避免MAP下降幅度>20%,否则可能 造成脑低灌注。 – 收缩压<150mmHg或舒张压<95mmHg,不需降血压治疗。
主要内容
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脑出血概述 血压管理的理论原则 血压管理:相关指南 降压治疗的注意事项
降压治疗的注意事项:
• 降压宜缓慢进行,尤其是在高血压脑出血 的急性期,降压幅度多主张在20%左右, 使MAP缓慢控制在130mmHg以下。 • 降压治疗要求做到个体化。 • 维持平稳降压,避免血压波动,故急性期 的降压治疗,最好采用控制药量的方法( 微泵控制给药)。
主要内容
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脑出血概述 血压管理的理论原则 血压管理:相关指南 降压治疗的注意事项
血压管理的理论原则
• 血肿扩大:高血压脑出血是一动态过程,早期血 肿扩大常见,血肿扩大与神经功能恶化和临床转 归不良相关 关于血肿增大的经典研究中发现,约38%的患者 在发病3小时内CT复查发现血肿体积增大(>33 %);其中2/3的患者CT扫描1小时内血肿明显 增大
血压与组织病理的变化
再出血
脑梗塞
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脑出血概述 血压管理的理论原则 血压管理:相关指南 降压治疗的注意事项
血压管理-2010 美国指南
• 患者的最适血压水平应基于个体因素,如慢性高 血压、ICP、年龄、脑出血的可能原因和距发病的 时间等来确定目标值 • 理论上,血压升高可能增加最初几小时破裂小动 脉继续出血的风险 • 血压与ICP升高和出血的体积有关系
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