医学影像-不典型肺结核影像诊断的几个问题

CASE结核干酪增强后征象
右肺下叶可见多发斑点片状密度影，密度不均匀，边缘模糊， 部分内见小囊柱样扩张的支气管影，右肺中叶可见小淡片影， 边缘模糊，
病理 （右下肺后基底段） 慢性肉芽肿性炎症伴干酪样坏死，
符合结核改变，请结合临床。
肺结核 合并支气管扩张
CASE
CASE
结核合并感染
双侧少量胸腔积液。
面无肿大及局部外突。
• 增强扫描显示有淋巴结环状强化或实变 不张的肺组织中无肺门肿块，更支持本 病的诊断。CT表现也取决于病期，活动 性病变时，气道管壁不规则增厚，而慢 性纤维性病变时，气道为光滑性狭窄和 轻度管壁增厚，动态观察无明显变化。
• 支气管内膜结核常侵犯多段支气管，造 成支气管狭窄与扩张相间出现。病变范 围多较广泛，随支气管狭窄的产生与进 展，可引起阻塞性炎症和不张 。 病变区 可见沙粒样或斑点状钙化， 是支气管内 膜结核的一个特点。
不典型肺结核影像诊断的几个问题
福建医科大学附属第一医院 李银官
F 20 典型肺结核空洞
下肺背段结核
结核合并感染 右下肺闻及湿性罗音
260698原发综合症 F18/12
成人肺结核不典型的CT表现
• CT表现多种多样、缺乏特征性，按CT 表现分4类:
• ①肺门和(或)纵隔淋巴结肿大 ,误诊为肺 癌 ,恶性淋巴瘤 ,结节病 ,转移瘤 ;
• 孤立性肺结核结节多发生于上叶的后段 或下叶的背段区，常呈圆形或椭圆形， 多数密度均匀，也可出现中心钙化、环
状钙比或靠肺门侧空洞而致其密度不均。
边缘轮廓清楚锐利且光滑，可有浅分叶， 周围可见点、条状卫星病灶，邻近局限 性胸膜增厚
• 孤立性肺结核结节与恶性及其它良性结节的鉴 别,肺内孤立性结节疾病种类繁多，其中恶性结 节主要是周围型小肺癌，良性结节包括非特异 性炎性结节、错构瘤、血管畸形等。周围型小 肺癌可见充气支气管征、小泡征，边缘不规则， 可有深分叶、棘状突起、锯齿状及短毛刺、周 围血管束征、局限性胸膜凹陷征等，增强扫描 CT值增幅大于20Hu有助于与肺结核结节的鉴 别。
符合炎症性改变
支气管内膜结核
• 支气管结核又称支气管内膜结核 (endobronchial tuberculosis，EBTB)
• 病理机制 支气管内膜结核的病理过程是结核 菌侵犯支气管黏膜，引起支气管黏膜炎性充血、 水肿、溃破、肉芽组织增生及纤维瘢痕形成的 一系列病理变化过程，并引起病变支气管狭窄、 阻塞，继发肺叶或肺段不全性或完全性肺不张。 按其病理变化和纤支镜所见一般分浸润型、溃 疡型、增生型及瘢痕狭窄型
织呈慢性肉芽肿性炎症伴多核巨细胞
形成，倾向结核，
肺结核 和支气管内膜结核
肺窗观察主支气管
Hale Waihona Puke Baidu
纵隔窗观察主支气管
CASE
•慢性肉芽肿性炎症
左下叶支气管开口阻塞
•左下叶支气管 粘膜慢性炎症， •另见大片凝固性坏死，炎性渗出，
CASE
结核
•（右肺上叶支气管开口）炎性 肉芽肿伴干酷样坏死，倾向结核。
影像学检查：
• 好发部位 主支气管/两肺上叶/中叶/舌叶 支气管
• EBTB的X线胸片表现各异，与支气管、 肺、胸膜和纵隔结核病变密切相关。肺 斑片状浸润影 ，肺不张 ，肺实变 ，肺内 非活动性病灶 ，空洞 ，肺门影增大 ，胸 液 ，毁损肺 。
基本特征
1 两肺上叶、中、舌叶是结核好发部位 2 受累支气管病变广泛， 多支受累； 3 有支气管狭窄、管壁增厚、梗阻； 4 有肺结核，有肺门淋巴结肿大； 5 多数支气管引流的肺叶、段近端肺门层
异物肉芽肿形成。
支气管扩张症伴粘液潴留， 异物肉芽肿形成。
（右中下肺）支气管扩张伴肺出
血，陈旧性出血及纤维
组织增生。
男43
右上肺野可见 楔形密度增高影， 下缘境界清楚；
C M5
CT 球状钙化 球状钙化
C
•，
右上肺前段）支气管粘膜慢性炎症， 肺泡间隔纤维化增厚， 炎细胞浸润，肺泡上皮细胞部分脱落，
双重影结核灶和新感染灶
咳嗽咳痰 畏冷,发热一月 双肺呼吸音低
同上纵隔窗
病理（左肺） 慢性肉芽肿性炎伴坏死， 考虑结核 CT纵隔窗 软组织密度影 CT值大于40HU
• 非特异性炎性结节形态呈不规则形、方 形或三角形，边缘部分清楚，部分模糊 ， 周围长毛刺等对诊断有帮助；
• 错构瘤结节内可见典型钙化或脂肪密度影;血 管畸形CT增强扫描可见明显强化或异常血管 影显示有助于鉴别。
• 鉴别诊断较困难时，可随访观察，必要时作经 皮肺结节穿刺活检。
支气管肺泡癌
5个月后 慢性肉芽肿性炎症
• ②片状实变影 ,误诊为中央型肺癌阻塞 性 ,肺部炎症 ,肺霉菌病 ,支气管扩张 ;
• ③肺内孤立性球形影 误诊为周围型肺癌 , 肺炎性假瘤 ,错构瘤 ;
• ④胸膜肿块影 误诊为胸膜间皮瘤. 肺结核 与肺癌的CT鉴别.
左下肺野可见斑片状密度增高 影，境界模糊
CT表现
下叶背段结核
（左下肺叶） 符合支气管扩张症 改变伴粘液潴留， 坏死和淋巴细胞浸润，
•病理 右肺中叶组织 ）符合支气管扩张症， •另见数枚干酪样坏死及玻璃样变结节，
•陈旧性肺结核可能
同上纵隔窗
孤立性肺结核结节
• 孤立性肺结核结节的病理 按肺结核 五大分类法，结核结节属浸润型肺 结核的一种特殊类型。结节直径小 于20mm者称结核结节，大于或等于 20mm者称结核瘤。
• 孤立性肺结核结节的CT表现通过观察肺 结节的部位、大小、形态、内部结构、 边缘征象及其与周围组织的关系，重点 是结节的内部结构及边缘征象对诊断很 有帮助。
5个月前
全肺肺窗 两肺弥漫性病变
2007 7 5个月前CT
CASE （左下肺部肿物）慢性肉芽肿性炎症 伴大片干酪样坏死，倾向结核。
同上纵隔窗朝肺门方向空洞
非结核
CASE
•（左肺下叶基底段活检）切片 镜下示少量血块及纤维结缔组织，
后者慢性非特殊性炎症细
胞浸润伴充血、水肿，未见肿瘤 或结核性病变。
• 支气管狭窄常伴有肺叶或肺段不张 ，不 张的肺叶或肺段内常见充气支气管征， 是支气管内膜结核的另一特点。如果狭 窄支气管未完全闭塞，可形成活瓣性阻 塞，继发远侧支气管扩张并出现阻塞性 肺气肿。扩张支气管的近侧分支部狭窄。 支气管狭窄与扩张相间存在是支气管内 膜结核的特征性表现。
CF17左主支气管活检）少量活检组