肿瘤科常见止痛药的使用

适应症：
1镇痛：短期用于急性剧痛；晚期癌症病人的三阶 梯止痛。 2心肌梗死。 3心源性哮喘。 4麻醉和手术前给药。
使用方法
1成人口服给药，重度癌痛应按时、按需口服、逐渐增量， 个体化给药。 2缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇 痛药史来决定，首次用药者一般10mg或者20mg，每12小时 1次。 3.成人皮下注射：常用量为5-15mg/次，15-40mg/日。极 量为20mg/次，60mg/日。 4.成人静脉注射：镇痛的常用量为5-10mg/次，对于重度 癌痛首次剂量范围可较大，3-6次/日。 5.成人硬膜外注射：极量为5mg/次。 6成人蛛网膜下隙注射：单次0.1-0.3mg，不重复给药 7老年人用量酌减。 8儿童不宜使用本药。
长效阿片类药物：美施康定
CONTING控释技术示意图
成分有效：硫酸吗 啡 控释片剂：采用独 特的，先进的 CONTING控释技术 给药途径：主要为 口服给药 镇痛时间：12小时 剂型：10mg和 30mg 60mg(中国未 引进) 需整片吞服
美施康定作为控释片的优势
1.给药一次，绝大多数患者可达12小时持续平稳镇痛可减少用药次数，方便产期服用
多瑞吉®采用独特的透皮吸收体系具有独特的优势
经皮给药
持续72小时稳定的疼痛控制 吸收不受消化道问题的影响
消化道不良反应少
三天一次贴用，使用最方便， 患者依从性好 适用于更广泛的癌痛患者
黏贴步骤
1.皮肤准备 清水洗涤，待皮肤完全干燥。 2.撕开 沿包装袋边缘撕开并取出贴片，避免接触粘性成分。将贴片平整地
呼吸抑制的治疗
纳洛酮为吗啡急性中毒治疗的特效药。静注后立 即生效，并持续１～４小时 通常用纳洛酮的稀释液（０.４ｍｇ加入１０ｍｌ 生理盐水）即可治疗症状性呼吸抑制 需要重复用，剂量应根据病人的呼吸频率来调整 ，使能改善呼吸功能而不拮抗镇痛作用，避免导 致快速撤药反应 吸氧、补液等对症、支持治疗 尼可刹米等中枢神经兴奋剂，因具有脊髓兴奋作 用可能引起惊厥，因慎用
（一）癌症疼痛定义、特点、分类
4．食管、肠道、输尿管等空腔脏器的肿瘤，向管 腔内生长，阻塞管腔，引起梗阻。 5．肿瘤破裂引起出血及穿孔。 6．肿瘤本身破溃感染，并引起周围组织坏死、水 肿，释放出一些导致疼痛的物质，使神经对疼痛 刺激更加敏感，形成恶性循环。 7.癌症侵犯血管，使其阻塞或狭窄，导致局部缺 血、缺氧，可引起剧烈疼痛。
奥施康定-治疗中至重度疼痛的一线首选用药： B- Broad广谱 E- Easy方便 对于各种类型的疼痛均有效 易于剂量调整 1小时内快速缓解疼痛 不良反应少，耐受性好
S- Speedy 快速 T- Tolerant 耐受
长效阿片类药物：多瑞吉
芬太尼透皮贴剂 血清芬太尼的浓度在 12~24小时内达到稳定， 并在此后保持相对稳定 直至60~72小时 芬太尼直接进入体循 环：无胃肠道转运 无 肝脏首过效应 剂型：4.2mg/8.4mg 贴于皮肤
1.便秘 2.恶心、呕吐 3.过度镇静 4.尿潴留 5.呼吸抑制
1.便秘
因吗啡会降低胃肠道的蠕动并影响中枢神经的排 便反射，因而造成便秘。 便秘一旦发生，不会逐渐耐受 预防措施： 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也因增加 增加膳食纤维及液体的摄入 如果条件允许，适当参加锻炼
奥施康定的独特优势
1小时内快速起效，12小时 持续强效，同时满足快速 及持续镇痛的双重需要 中度癌痛患者使用 奥施康定®获益 对各种性质的癌痛 和非癌痛均有效
药物经济学优势
24-36小时达稳态， 多种剂量规格，剂 量滴定方便快捷
不良反应小，顺应 性好
有效治疗中至重度 疼痛，覆盖WHO二、 三阶梯，剂量无封 顶，无需中途换药
（一）癌症疼痛定义、特点、分类
恶性肿瘤引起疼痛的原因很多，可能 与下列主要因素有关：
1．肝脏、脾脏等器官的肿瘤迅速生长，器官表面 的包膜被牵拉，刺激到膜内的痛觉神经末梢，可 以想象一只被逐渐吹大的气球，它的表面变得越 来越紧张。 2．癌肿压迫附近的神经根部或主干，或直接长在 神经主干上，如神经鞘瘤。 3．晚期癌向周围扩散，侵犯、破坏神经。
（1）非甾体类抗炎镇痛药
对乙酰氨基酚
是特殊的中枢作用的非酸性解热镇痛药，口服吸收迅速， 可以口服、直肠或静脉给药。合剂用量＜2g/d，单方用量 ＜4g/d，有封顶效应，增量将导致副作用增加，主要毒性 是肝脏毒性。
NSAIDs
可以抑制周围组织神经和神经前列腺素的合成。消化道、 肾脏、血小板三大毒副作用。 特异性cox2抑制剂 主要副作用是脏器的毒性，血浆蛋白结合率高，有分离效 应
为确定阿片滴定起始剂量提供依据 虽过量，但不持续者-----初始患者
要与通常意义的耐药，而 需要换药加以区别
阿片类药物的剂量滴定
疼痛评分没 有变化或增 加 剂量增加 50%~100% 60分钟 再评估 如果2~3个剂量周 期后疼痛控制不理 想，考虑改用静脉 滴定
理 想 止 痛
给药 60 分钟 后进行癌 痛再评估
阿片类药物的维持治疗原则
止痛剂量稳定时 及时将短效阿片药更换为 长效阿片制剂以控制慢性 持续性疼痛 以控缓释阿片类药物为主 同时处理短效药物治疗 爆发痛
持续性疼痛
缓释阿片药物的镇痛时间 缩短 特殊难以用单一阿片类控 制的疼痛
增加药物剂量
增加辅药，多学科治疗
阿片类药物常见副作用及防治
（一）癌症疼痛定义、特点、分类
癌痛分类（根据产生的原因）分为：
1. 与肿瘤本身有关的疼痛（根据发生的情况和持 续时间）分为急性痛、慢性痛、爆发痛。 生理机制分为躯体痛、内脏痛、神经痛。 2. 肿瘤治疗引起的疼痛：手术后痛、放疗后疼痛、 化学治疗后疼痛。 3. 非肿瘤性疾病引起的疼痛
（二）癌痛治疗的常用药物
4.尿潴留
发生率低于5%
预防：
避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）
处理方法：
诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区 轻按摩 一次性导尿：后嘱定时排尿
5.呼吸抑制
呼吸抑制的症状： 轻者呼吸频率减慢、潮气量个每分钟通气量减少 重者表现为呼吸减慢（２～３次／分）或不规则、昏迷、 瞳孔缩小呈针尖样急性中毒的三联症候群 一下因素与呼吸抑制有关 首次用量过大或调整剂量时加量过快 将控释片咀嚼后口服，致血药浓度骤然升高 恶液质／低蛋白血症病人的血浆蛋白结合减少，游离型吗 啡增加 严重肝肾功能损害，致吗啡分解代谢减慢，第一关卡效应 削弱，同时排泄减少，血中吗啡浓度增高 合用其他中枢神经系统抑制剂类药 上呼吸道梗阻、上腔静脉压迫、胸膜、胸腔、心包积液等
（2）阿片类药物
阿片是罂粟果实浆汁的 干燥物 1805年，德国药剂师 提纯了吗啡；以希腊睡 梦之神Morpheum命名 1941年合成硫酸吗啡 口服起效时间：20分钟 左右 峰效时间：20~30分钟 持续时间：3~4小时
吗啡（Morphine）
常用其盐酸盐或硫酸盐，为阿片受体激动剂。 本药口服后自胃肠道吸收，皮下注射30分钟后即 可吸收60%。 主要经肝脏代谢，肾脏排泄。
2.延长药物有效作用时间，可很好地改善睡眠
3.血药浓度稳定，大大降低不良反应和耐药性的发生，并进一步降低“成瘾”的发生
4.长期应用患者依从性高
长效阿片类药物：奥施康定
羟考酮 ACROCONTINTM技术
奥施康定®
12h持续镇痛 1h快速起 效
盐酸羟考酮 控释片 即释与控释 双向释放 口服生物利 用度高： 60%~87% 剂型5mg和 10mg 需整片吞服 适应症：中 重度疼痛
疼痛评分降 至4~6分 60分钟 口服原来相 同的剂量 再评估 2~3 小时 再评估 如果疼痛控制不理想， 考虑加量25%~50%
疼痛评分降 至0~3分
Βιβλιοθήκη Baidu
按需给予当 前有效剂量
如果疼痛控制不理想， 可以考虑加量25%
关于滴定周期
通常在经过2~3个周期后，大多数病人可以 取得满意的止痛控制； 如果4个周期，止痛效果仍不满意，应重新 全面评估病人疼痛，调整治疗方案: 口服滴定改为静脉滴定 考虑特殊疼痛综合征 如有指证，给予辅助镇痛治疗 请疼痛专科医师会诊
（三）止痛药的副作用及防治
(一)癌症疼痛定义、特点、分类
国际疼痛学会（IASP）1994年定义： 疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主 观感觉和情感体验。
与普通疼痛相比，癌症疼痛有以下几个特点： 癌症疼痛比较剧烈。 持续时间比较长。 常伴有心理变化，如非常紧张，焦虑，失眠，抑郁，情绪 低落，绝望，自杀等。 癌痛具有社会性。 癌痛非常复杂。
2.恶心、呕吐
恶心、呕吐的发生率为15％~33％。可能由兴奋延 髓催吐化学感受器、阿片类药物有关的胃排空延 迟引起。 一般最初几天明显，以后逐渐减轻 女性，消化系肿瘤，合并放化疗者易引起恶心、 呕吐 在处方阿片类药物的同时给药止吐药 可加用精神神经安定剂来改善症状 避免使用5-ＨＴ３止吐药
即释→控缓释的转换
滴定达到满意程度后，将24小时的剂量换算成控缓释制剂 进行维持治疗
控缓释之间的转换
芬太尼透皮贴 25g/h 吗啡口服 60mg/d 羟考酮口服 30mg/d 氢吗啡酮口服 7.5mg/d 可待因口服 200mg/d
曲马多因止痛效果作用低于其他阿片，所以不建议用于
癌痛治疗 芬太尼透皮贴适用于阿片耐受，且疼痛控制稳定的患者 吗啡或可待因因肾功能衰竭患者避免使用
贴上。
3.固定 以手掌轻按贴片30秒钟，并用手指沿贴片边缘再按一次，确保贴
片与皮肤充分接触。
合理应用阿片类药物
口服给药仍为首选
规范的剂量滴定和调整
---初始阿片治疗患者 ---阿片类耐药患者 合理增加辅药 爆发痛治疗 及时预防和治疗副作用 维持治疗
剂量滴定：吗啡初始及耐受定义
阿片耐受 FDA耐受定义: 最小剂量：口服吗啡60mg/d，芬太尼透皮贴剂25 g/h ，口服羟考酮 30mg/d,口服氢吗啡酮8mg/d，口服羟吗啡酮8mg/d，或等效剂量其他阿片 类药物 时间：持续服药一周或更长时间 阿片初始: 不符合上述阿片类药物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到上述标准 并持续一周或更长时间的患者，仍作为阿片初始患者
肿瘤科常见止痛药的使用
蔡 慧
开
篇
除了有过疼痛经历的人之外， 也许没有人比我们医护人员更了解 长而持续的、令人难以忍受的疼痛 给肉体和精神带来的影响，甚至这 种折磨能使人的性格发生变化。。。 今天我们就来一起学习关于 “止痛药使用”的相关知识.
主要内容
（一）癌症疼痛定义、特点、分类
（二）癌痛治疗的常见药物
3.过度镇静
表现：思睡、嗜睡
原因：
长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重，警惕药物过量
预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整
治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量， 增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变
用药途径
必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服 Q6h 护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导
谢谢聆听
一阶梯： 对乙酰氨基酚、NSAIDs 二阶梯：曲马多、奇曼丁、强痛定 因止痛作用低于其他阿片，所以曲马多不 建议用于癌痛治疗 三阶梯：吗啡、羟考酮、芬太尼、杜冷丁 阿片类药物是癌痛治疗的核心药物，在肿 瘤患者，尤其是接受化疗或同时服用抗凝 药物的患者，比NSAIDs更有效、安全。