人工髋关节表面置换术

表面置换术后骨量保存完好、血供充足
髋关节表面置换缺点
①股骨颈骨折引起的早期假体失败； ②股骨头比较大，产生的聚乙烯磨损颗 粒比常规全髋假体的多，这些颗粒诱导 溶骨反应，引起假体早期松动； ③在早期使用骨水泥髋臼假体根据前两 代表面置换的经验，大家认识到股骨的 固定是手术成功的关键。
第一代髋关节表面置换 的失败原因
股骨假体：
过大： 患肢过长 假体覆盖不充分 容易出现撞击
股骨假体：
过小： 患肢短缩 股骨颈骨折风险增加 股骨颈骨坏死 脱位风险增加
手术入路
后侧入路：对臀中肌损伤较小。 转子截骨：1988年以前，目前较少使用 直外侧切口 后外侧切口
后侧切口
股骨准备
股骨准备特点和要点
固定接触面小。 截除坏死骨、加压冲洗并保持股骨截骨 面干燥。 股骨头发育不良或骨赘的存在增加了股 骨固定的难度。
改进后假体特点
4、混合型固定：髋臼侧采用珍珠面微孔 表面压配固定，股骨侧采用骨水泥固定， 股骨假体柄可根据情况采用压配或骨水 泥固定。 5、改进器械使假体植入更为方便。 6、新设计的截骨导针瞄准器允许微调导 针位置，保证正确截骨，防止股骨颈损 伤。
170º
改进后金属对金属假体
金属对金属假体磨损试验
需要解决的问题
避免股骨颈骨折。 最佳的假体原始固定。 延长假体寿命，尤其是年轻、活动量大 的患者。
塞来昔布围手术期用法参考
首次：术前3天200mg bid
术后：禁食期过后 200mg
次日：200 mg bid（早晚各一粒） 连用3－5天
短期应用不影响骨折愈合：
1. 动物模型研究显示使用12周西乐葆没有影响骨折愈合1
COX-2抑制剂Leabharlann Baidu手术期应用
手术创伤导致患者脊髓背角、大脑皮层COX-2过量表 达，产生痛觉超敏现象（痛阈降低）。
COX-2抑制剂除了在外周消除炎症因子外，也可在中
枢通过抑制COX-2，减少痛觉超敏、提高痛阈。
西乐葆术前使用400mg，可以降低术后24h阿片类药物
用量31％，并能增强阿片类药物的止痛效果。
手术入路：转子截骨 常规入路 髋臼骨量丢失 骨溶解发生率高：磨损颗粒 股骨假体松动：股骨缺血型坏死 髋臼松动：摩擦力高引起的扭力
改进措施
①减少磨损颗粒及由其诱导的溶骨反应； ②尽量保留股骨和髋臼侧的骨量； ③改进工具，使之能适应不经大粗隆的 人路； ④改进股骨截骨精度，避免损伤股骨颈； ⑤改进假体固定方法。
2. 跟踪脊柱融合术后患者1年，未发现影响愈合2
1. The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 86:116-123 (2004) 2. The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2005;87:536-542
术后3个月
由于骨赘的存在， 假体位置轻度靠前
股骨导针的方向
术前试模，确定方向。 保持1400颈干角。 进针点位于圆韧带上方10－15mm。 根据前方骨赘情况，导针向前、后或中 立位。 必要时调整导针方向。
导航示意图
股骨准备示意图
示意图
示意图
与传统全髋关节置换术比较
金属对金属的髋关节表面置换术的优越性在于： 脱位发生率明显降低，髋关节活动度增加； 手术失血少，血管栓塞性并发症的发生率下降； 肢体长度出现差异的情况减少。 股骨头比较小的金属对金属的传统全髋假体相 比，表面置换假体术后产生的磨损颗粒更少。
假体的四个主要发展阶段
1923年-1938年：Smith-Petersen采用 玻璃、钴铬合金行股骨头表面置换术。 1951年-1970年：骨水泥固定的钴铬合金 材料假体。 1971年-1988年：骨水泥固定的钴铬合金 股骨假体、聚乙烯髋臼假体。 1991年至今：金属对金属髋关节表面置 换。
历史回顾
改进后假体特点
1 、金属对金属关节表面：磨损颗粒明显减少， 而且股骨头越大磨损越少。磨损主要发生在股 骨假体的一侧，髋臼侧的磨损少而均匀，因此 在股骨松动时可仅翻修股骨一侧。 2 、髋臼假体厚度仅为 3 ～ 5mm ，可最大限度 保留髋关节骨量。 3、髋臼假体不是半圆(1800)，而是略小于半圆 (1700) ，可减少髋关节活动时撞击，增加关节 活动度。
假体无菌松动的危险因素
假体的规格较小； 女性、体重较重(>82kg)； 股骨假体柄非骨水泥固定； 早期技术不熟练； 股骨头囊性变(>lcm)。
严重的股骨头囊性变
假体松动分级
根据EBRA-FCA法： 1、股骨假体移位均<2mm 2、股骨头移位>2mm 股骨柄移位<2mm 3、股骨头移位< 2mm 股骨柄移位> 2mm 4、股骨假体移位均> 2mm
人工髋关节表面置换术
叶勇军 赣南医学院第一附属医院骨科
演变过程
1920s：Grigoris首先提出股骨头表面置换概念。 1923年：Smith-Petersen采用玻璃、钴铬合金行股骨 头表面置换术。 1950s：Charnley首次将聚四氟乙酸制成髋臼假体和 股骨假体行双杯置换术。 1960年：Townley用聚尿烷髋臼假体和带细髓内柄的 金属股骨假体行双杯置换术。 1968年：Muller和Boltzy采用非骨水泥钴－铬合金假 体行双杯置换术。 1983年：Amstutz和Kabo采用金属对金属髋关节表面 置换，并在1984年采用混合固定的方式、1989年将股 骨假体内面改成渐缩柱状结构。
患者术前评估
SARI 评估法： 1、股骨头囊性变>1cm 2、体重>82kg 3、患髋手术史 4、UCLA活动指数>6 2分 2分 1分 1分
评分总数>3分表示表面置换失败的可能大。
术前计划
术前准备
假体对术后结果影响
髋臼假体
过大：患肢过长 假体覆盖不充分 容易出现撞击 骨量丢失过多 位置异常 压配不充分 过小：无明显因不良表现
第一代表面 置换假体： 采用骨水泥 固定技术和 金属对聚乙 烯的关节表 面组合。
历史回顾
第二代表 面置换假 体：采用 了混合固 定的金属 对金属关 节表面置 换。
骨水泥固定表面置换术后
混合型表面置换术后
非骨水泥型表面置换术后
髋关节表面置换优点
①最大限度地保留髋关节的骨量； ②较少发生肢体不等长情况； ③术后稳定性高，极少脱位； ④翻修手术难度降低； ⑤表面置换并不会破坏股骨头的血运； ⑥适合东方人的生活方式。
股骨颈骨折的危险因素
股骨颈截骨过多； 股骨假体没有安放到底； 股骨颈皮质遭损伤； 严重的骨质疏松和骨囊性变； 股骨假体内翻； 以前的股骨近端创伤病史。
骨囊性变
股 骨 假 体 位 置 不 佳
股骨颈骨折
术后3个月股骨颈骨折
术后1个月股骨颈骨折
股骨假体内翻的影响
股骨颈外侧皮质拉应力增加 股骨颈内侧皮质压应力增加 假体开口处应力遮挡
谢 谢
股骨假体松动的评估
提高假体长期生存率
①挑选股骨头骨质较好、无明显囊性变 且头—颈比例较大的病人； ②对存在术后骨折和术后松动危险因素 的病人，要改进技术并限制术后剧烈冲 击活动。
手术关键
充分暴露：不要求小切口；后侧切口不 影响臀中肌。 恰当的股骨柄方向。 避免减弱股骨颈的强度。 良好的髋臼处理及假体置入。 完美的股骨骨准备。 骨水泥技术。
股骨颈骨折预防
选择合适的病人，严重骨质疏松或股骨头 有较大囊性变的病人不应采用表面置换。 选用薄的髋臼假体以减少股骨颈的撞击。 改进手术技术，在骨水泥变得过度粘稠之 前就将假体安放到位，截骨时避免损伤股 骨颈皮质。 保留股骨颈前方的骨赘并在侧位片上将股 骨假体轻度前移，有利于预防股骨颈骨折。
股骨假体松动
股骨假体 (44 mm) 和髋臼假体的磨损
Wear-in
3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
Volumetric Wear (mm3)
Mean:
1.86 mm3
Mean:
0.4 mm3
Million Cycles
股骨截骨器械
适应症
骨关节炎 股骨头坏死 先天性髋臼发育不良 创伤性关节炎 炎性关节炎 ：AS、RA 股骨头骺软骨炎和骨骺滑脱
先天下髋臼发育不良
术后
股骨头坏死
术后
创伤性关节炎
术中
术后
股骨颈骨折术后股骨头坏死
术后
禁忌症
活动性感染 骨骺未闭 骨质严重缺损 两侧肢体存在明显不等长
并发症
股骨颈骨折 假体无菌松动 下肢静脉栓塞 感染 髋臼骨量丢失范围扩大 假体周围骨坏死