慢性病管理----高血压教学内容

45%
胆固醇>3.8mmol/L
28%
水果和蔬菜<600g/day 16%
体重指数>21kg/m2
15%
烟草
12%
不活动
11%
Area proportional to population attributable fraction for global
DALYs, overlap approx. proportional to joint effects
永恒主题。
疗开展健康教育→提供康复技术知识服务→规范管理。
18岁以上成人按不同定义分级
分类
收缩压
（ mmHg）
正常血压 ：
<120
高血压：
≥140
1级高血压（轻度）140-159
2级高血压（中度）160-179
3级高血压（重度）≥180
舒张压 （mmHg）
<80
≥90 或 90-99 或100-109 或 ≥110
0
2000
2005
2010
2014
高血压患者管理
规范管理
确诊高血压患者，给予规范的检 查和药物治疗，签订家庭保健协议， 建立健康档案，每季度随访一次， 更新内容，指导用药，确保档案的 真实性，对血压控制不满意者，劝 其住院系统治疗。
高血压患者管理
签订家 庭保健 协议:
入户到 居民家中 签订家庭 保健协议 书。
非药物疗法内容和目标
内容
目标
减少钠盐摄入 合理饮食 规律运动 控制体重 戒烟 限酒
心理平衡
每人每日食盐小于6克； 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 每周3~5次中量运动； BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm； 坚决戒烟； 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两； 调节情绪，缓解压力。
高血压患者管理
随访要求:
每季度随访 一次，根据 居民时间合 理安排，做 到面对面入 户随访。及 时更新信息。 确保档案及 时性、真实 性。
高血压患者管理
对老年人、行动不便 者、长期卧床者、独居 老人，我们定期入户做 各项检查和治疗。
免费体检
每年为辖区内60 岁以上老年人进行 免费体检，项目有： 血压、身高、体重、 体重指数、血糖、 血脂、肝功、肾功、 心电图、B超、胸 透、内科、外科、 口腔科、以及眼底 检查。今年特意将 郑州市中心医院眼 科主任请来，为我 辖区居民检查眼底， 真正方便了老年人， 深得居民好评。
高血压自我管理小组
每月开展高血 压自我管理小 组活动，使社 区患高血压病 的病人及家属 聚集在一起， 在轻松随和， 新颖活泼的环 境中，互相关 心、互相支持。
高血压患者的规范管理
目标血压
普通高血压患者血压控制：140/90mmHg以下； 老年（≥65岁）患者： 150/90mmHg； 青年人、糖尿病、脑血管病、冠心病、 慢性肾病患者血压控制： 130/80mmHg。
高血压患病率持续增长
现患率 标化现患率
20
17.65
15
13.58
12.3
9.4
10
7.73 7.5
5.11
5
0 2000 2005 20百度文库0 2014
全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）
我国城市居民主要疾病死亡率变化
1/10万人
250
200 心脑血管
150
肿瘤
呼吸病
100
损伤/中 消化病
传染病 50
每月更换 健康知识 宣传栏， 根据季节 更换宣教 内容。
高血压患者管理
DVD播放
每天定期播放高 血压宣传知识
高血压防治的基本理念
1. 高血压是可控的，绝大多数需长期治疗; 2. 降压治疗的好处公认，可降低高血压患者
脑卒中及心脏病风险; 3. 降压治疗要达标； 4. 高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高
高血压病筛查
35岁以上首诊血压监测有重要意义
对35岁以上居民，门诊测量血压。 第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压
≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因 素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初 步诊断为高血压病。
偶尔发现一次两次血压高时，及时给予健康指 导，如合理膳食、限盐少脂、适量运动、控制体 重、戒烟限酒 、改变不良的生活方式。
盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧 张。
高血压“三率”水平
35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0
5.0 0.0
30.2
26.3
2010
24.7
2014
12.1
6.1 2.8
知晓率
服药率
控制率
人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（%）
总结
病人的满 意是我们最大 的心愿，病人 的信任是我们 最大的安慰。 做好社区卫生 服务工作是我 们医院发展的
高血压患者管理
健康宣教： 针对辖区
居民开展健 康教育，指 导健康生活 方式。我中 心每月为辖 区居民举行 两次健康大 教堂,让居民 了解更多的 健康知识。
高血压患者管理
下社区义 诊：
每月下社 区义诊给居 民宣传健康 知识，发放 健康报纸和 健康处方。 深受居民的 欢迎。
高血压患者管理
健康宣 传栏
慢病管理
高血压病
背景
根据《国家基本公共卫生服务规范（2013 年版）》，按照桥医集团的宗旨。做好各 种慢性病的管理，特别是高血压慢病管理， 必须达到三率管理（知晓率、控制率、服 药率）。我是棉纺路社区卫生服务中心的 一名片医。下面由我汇报高血压慢病管理 工作。
服务内容
疾病筛查→ 建立健康档案→随访评估→健康体检→分类 干预→规范管理→健康宣教→家庭协议签订→指导治
血压水 平升高
高血压的危害
脑卒中病和死亡增加 冠心病病和死亡增加 心力衰竭发病和死亡增加 肾脏疾病发生危险增加 大动脉及周围动脉病变危险增加
造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素
(WHO)
归因危险度）
收缩压大于 115mmHg 45%
胆固醇超过 3.8mmol/L 28%
烟草12％
SBP>115mmHg