低温等离子消融术知情同意书

镇平县黑龙集卫生院

低温等离子消融术知情同意书

患者姓名____________性别_____年龄_____病历号__________________患者因患_________________________病，来我院救治，经医生检查后，需在_____麻下行________________________术，在手术中和术后可能发生如下意外情况：

手术潜在风险和对策

1、麻醉意外，心跳呼吸骤停

2、术中、术后出血

3、周围组织损伤等

4、术后症状不改善

5、术后复发

6、该手术为微创介入治疗，影像学可能无改变。

7、该手术有效率90%，少量病人恢复不理想。

8、损伤周围神经及血管。

医师声明：1）据患者病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效的诊断、治疗手段，该手段具有创伤性和风险性，因此，医师不能向患者保证措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2）我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：实施该措施的原因、目的、风险、并发症及可能处理方式；不实施该措施可能发生的后果及其他可替代诊疗方式；医生签名签名日期年月日

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日