查房--产后出血的三级预警PPT
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产后出血的三 级预警
流行病学
WHO统计全世界 ➢ 产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原
因
✓所致死亡率占死亡总数的28％ ✓高于败血症（16.8％）妊娠期高血压疾病（13.4％ ），流产我国（孕14产.6妇％死）亡的首要原因------产后出血
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血导致死亡的主要原因
➢缩宫素：肌注或持续滴注，半衰期短
60U受体饱和
作用温和对子宫下段无效
➢麦角新碱
Hale Waihona Puke Baidu
➢催产素受体激动剂
➢前列腺素制剂：米索 欣母沛
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血的治疗----止血治疗
➢ 填塞(uterine packaging) ➢ 子宫动脉结扎(artery ligation) ➢ B-Lynch子宫缝合 ➢ 子宫动脉栓塞(embolization) ➢ 产道损伤的缝合 ➢ 胎盘的处理 ➢ DIC的处理
胎盘因素 10%
凝血功能障碍 1%
广州市妇女儿童医疗中心
子宫收缩异常
原因
子宫收缩异常
病因
全身因素
药物
高危因素
产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精 神紧张等
过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等
产程因素 产科并发症 羊膜腔内感染 子宫过度膨胀 子宫肌壁损伤 子宫发育异常
急产、产程延长或滞产、试产失败等 子痫前期、妊娠贫血等 破膜时间长、发热等 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等 双子宫、双角子宫、残角子宫等
补液速度(ml/min) 20 38 52 98 210 315
广州市妇女儿童医疗中心
DIC救治与冷沉淀
每袋冷沉淀由200ml血浆制成 含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ 80～100u含纤维
蛋白原250～300mg 1个单位增加100mg的纤维蛋白原
例如：一个DIC患者纤维蛋白原0.5g，应该补充 多少冷沉淀使其升至1.5g？
广州市妇女儿童医疗中心
DIC救治与新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原
➢ 含有新鲜血液中全部的凝血因子 ➢ 纤维蛋白原0.2%～0.4%，其它凝血因子0.7%～1% u/ml ➢ 可起到扩充血容量，补充凝血因子的作用 ➢ 应用指征：纤维蛋白原低或APTT或TT延长 ➢ 注意避免过度输注导致的循环衰竭
➢纤维蛋白原下降至1.5g/L ➢输注纤维蛋白原2g，可提高血纤维蛋白原1g/L
➢ 晶体液 ➢ 血液 ➢ 血浆 ➢ 白蛋白 ➢ 人工代血浆
➢ 补充与胶体在血管内相同容量效 果，需要3-4倍的晶体溶液
➢ 绝大多数外科病人的细胞外液丧 失大于血管内液体的丢失
➢ 大量快速的晶体溶液>4-5L常常 导致明显的组织水肿
广州市妇女儿童医疗中心
补液针头口径与静脉补液速度
口径 24G 22G 20G 18G 16G 14G
广州市妇女儿童医疗中心
出血量的估计
➢ 产后出血预防与治疗的基础 决定采取何种临床措施
➢ 估计产后出血的方法（适宜技术） 目测、临床表现、休克指数 、快速Hb检测仪等
➢ 下降1g/L=失血量？ 全身血容量：Wt(kg)x70ml
下降1g/L= Wt(kg)x70ml/10
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血的药物治疗---宫缩剂的使用
广州市妇女儿童医疗中心
DIC救治与血小板
➢ 输注的指征：<50×109/L
➢ 每500ml新鲜血分离出的血小板为1U
➢ 每单位血小板可提高计数 20~30×109/L
➢ 慢性DIC： <20~30×109/L才输注
诊断
血小板计数
➢ 正常血小板计正数常 轻度减少
15~30X109/L 10~15×109/L
产次多，既往胎盘粘连史
广州市妇女儿童医疗中心
凝血功能障碍
原因
病因
凝血功能障碍 血液性疾病
肝脏疾病
产科DIC
高危因素
遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦 伯氏疾病
重症肝炎
羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时 间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及 休克晚期
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血的管理
产后出血 I级预警
TOO LITTLE & TOO LATE
➢ Too Little: 出血估计量，宫缩剂，血液，凝血因子
➢ Too Late: 前列腺素、复苏、输血、决定手术、广州市妇女儿童医疗中心
产妇死亡
医疗纠纷
产后
出血
抢救
切除子宫
输血&并发症
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血原因
宫缩乏力 70~90%
软产道损伤 20%
估计过少----漏诊/延误或失去抢救时机 (临床多见)
对失血量的正确测量和评估----非常重要 思想上要高度重视
急性、突然的大量出血容易诊断 对缓慢、少量持续的阴道流血易延缓诊断 生殖道血肿易漏诊（最易与伤口疼痛混淆） 广州市妇女儿童医疗中心
产后出血治疗的时机
➢ 大于400ml----开始启动救治程序 ➢ 如何估计出血量----至关重要
广州市妇女儿童医疗中心
产道损伤
原因
产道损伤
病因
高危因素
宫颈、阴道或会阴撕裂 急产、手术产、软产道弹性差或 水肿或疤痕等
剖宫产子宫切口延伸或 胎位不正、胎头深陷 撕裂
子宫破裂
前次子宫手术史
子宫内翻
产次多、子宫底部胎盘
广州市妇女儿童医疗中心
胎盘因素
原因
胎盘因素
病因
胎盘异常
胎盘胎膜残留
高危因素
多次人流或生产或子宫手术史、 前置胎盘、胎盘早剥
中度减少
50~10×109/L
重度减少
<50×109/L
广州市妇女儿童医疗中心
凝血物质的补充
凝血物质单元
1000ml FFP
10u 冷沉淀 1袋血小板
➢当出血量超过血容量40%以上则凝血 物质可因消耗而减少，对任何宫缩剂效
果差.
广州市妇女儿童医疗中心
预 防
血容量丢失 凝血物质的丢失
血细胞的丢失
II级预警
休克、DIC 组织缺氧、多器
官功能障碍
III级预警
广州市妇女儿童医疗中心
一级预警
广州市妇女儿童医疗中心
二级预警
广州市妇女儿童医疗中心
三级预警
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血的诊断
产后出血诊断的确立----基本依靠估计 估计过多----过度诊断/重视(临床少见)
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血治疗---血容量补充
➢ 丢失---治疗的关键思路 ➢ 诊断血液的丢失成分 ➢ 诊断血液丢失的容量 ➢ 诊断血液丢失的速度
➢ 采用针对性的合适液体 （血液成分、电解质、热量、酸碱度）
广州市妇女儿童医疗中心
补充血容量可选择的液体种类
➢ 足够的晶体溶液可以产生与胶体 在血管内相同容量效果
产后出血的三 级预警
流行病学
WHO统计全世界 ➢ 产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原
因
✓所致死亡率占死亡总数的28％ ✓高于败血症（16.8％）妊娠期高血压疾病（13.4％ ），流产我国（孕14产.6妇％死）亡的首要原因------产后出血
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血导致死亡的主要原因
➢缩宫素：肌注或持续滴注，半衰期短
60U受体饱和
作用温和对子宫下段无效
➢麦角新碱
Hale Waihona Puke Baidu
➢催产素受体激动剂
➢前列腺素制剂：米索 欣母沛
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血的治疗----止血治疗
➢ 填塞(uterine packaging) ➢ 子宫动脉结扎(artery ligation) ➢ B-Lynch子宫缝合 ➢ 子宫动脉栓塞(embolization) ➢ 产道损伤的缝合 ➢ 胎盘的处理 ➢ DIC的处理
胎盘因素 10%
凝血功能障碍 1%
广州市妇女儿童医疗中心
子宫收缩异常
原因
子宫收缩异常
病因
全身因素
药物
高危因素
产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精 神紧张等
过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等
产程因素 产科并发症 羊膜腔内感染 子宫过度膨胀 子宫肌壁损伤 子宫发育异常
急产、产程延长或滞产、试产失败等 子痫前期、妊娠贫血等 破膜时间长、发热等 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等 双子宫、双角子宫、残角子宫等
补液速度(ml/min) 20 38 52 98 210 315
广州市妇女儿童医疗中心
DIC救治与冷沉淀
每袋冷沉淀由200ml血浆制成 含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ 80～100u含纤维
蛋白原250～300mg 1个单位增加100mg的纤维蛋白原
例如：一个DIC患者纤维蛋白原0.5g，应该补充 多少冷沉淀使其升至1.5g？
广州市妇女儿童医疗中心
DIC救治与新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原
➢ 含有新鲜血液中全部的凝血因子 ➢ 纤维蛋白原0.2%～0.4%，其它凝血因子0.7%～1% u/ml ➢ 可起到扩充血容量，补充凝血因子的作用 ➢ 应用指征：纤维蛋白原低或APTT或TT延长 ➢ 注意避免过度输注导致的循环衰竭
➢纤维蛋白原下降至1.5g/L ➢输注纤维蛋白原2g，可提高血纤维蛋白原1g/L
➢ 晶体液 ➢ 血液 ➢ 血浆 ➢ 白蛋白 ➢ 人工代血浆
➢ 补充与胶体在血管内相同容量效 果，需要3-4倍的晶体溶液
➢ 绝大多数外科病人的细胞外液丧 失大于血管内液体的丢失
➢ 大量快速的晶体溶液>4-5L常常 导致明显的组织水肿
广州市妇女儿童医疗中心
补液针头口径与静脉补液速度
口径 24G 22G 20G 18G 16G 14G
广州市妇女儿童医疗中心
出血量的估计
➢ 产后出血预防与治疗的基础 决定采取何种临床措施
➢ 估计产后出血的方法（适宜技术） 目测、临床表现、休克指数 、快速Hb检测仪等
➢ 下降1g/L=失血量？ 全身血容量：Wt(kg)x70ml
下降1g/L= Wt(kg)x70ml/10
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血的药物治疗---宫缩剂的使用
广州市妇女儿童医疗中心
DIC救治与血小板
➢ 输注的指征：<50×109/L
➢ 每500ml新鲜血分离出的血小板为1U
➢ 每单位血小板可提高计数 20~30×109/L
➢ 慢性DIC： <20~30×109/L才输注
诊断
血小板计数
➢ 正常血小板计正数常 轻度减少
15~30X109/L 10~15×109/L
产次多，既往胎盘粘连史
广州市妇女儿童医疗中心
凝血功能障碍
原因
病因
凝血功能障碍 血液性疾病
肝脏疾病
产科DIC
高危因素
遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦 伯氏疾病
重症肝炎
羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时 间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及 休克晚期
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血的管理
产后出血 I级预警
TOO LITTLE & TOO LATE
➢ Too Little: 出血估计量，宫缩剂，血液，凝血因子
➢ Too Late: 前列腺素、复苏、输血、决定手术、广州市妇女儿童医疗中心
产妇死亡
医疗纠纷
产后
出血
抢救
切除子宫
输血&并发症
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血原因
宫缩乏力 70~90%
软产道损伤 20%
估计过少----漏诊/延误或失去抢救时机 (临床多见)
对失血量的正确测量和评估----非常重要 思想上要高度重视
急性、突然的大量出血容易诊断 对缓慢、少量持续的阴道流血易延缓诊断 生殖道血肿易漏诊（最易与伤口疼痛混淆） 广州市妇女儿童医疗中心
产后出血治疗的时机
➢ 大于400ml----开始启动救治程序 ➢ 如何估计出血量----至关重要
广州市妇女儿童医疗中心
产道损伤
原因
产道损伤
病因
高危因素
宫颈、阴道或会阴撕裂 急产、手术产、软产道弹性差或 水肿或疤痕等
剖宫产子宫切口延伸或 胎位不正、胎头深陷 撕裂
子宫破裂
前次子宫手术史
子宫内翻
产次多、子宫底部胎盘
广州市妇女儿童医疗中心
胎盘因素
原因
胎盘因素
病因
胎盘异常
胎盘胎膜残留
高危因素
多次人流或生产或子宫手术史、 前置胎盘、胎盘早剥
中度减少
50~10×109/L
重度减少
<50×109/L
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凝血物质的补充
凝血物质单元
1000ml FFP
10u 冷沉淀 1袋血小板
➢当出血量超过血容量40%以上则凝血 物质可因消耗而减少，对任何宫缩剂效
果差.
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预 防
血容量丢失 凝血物质的丢失
血细胞的丢失
II级预警
休克、DIC 组织缺氧、多器
官功能障碍
III级预警
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一级预警
广州市妇女儿童医疗中心
二级预警
广州市妇女儿童医疗中心
三级预警
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血的诊断
产后出血诊断的确立----基本依靠估计 估计过多----过度诊断/重视(临床少见)
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血治疗---血容量补充
➢ 丢失---治疗的关键思路 ➢ 诊断血液的丢失成分 ➢ 诊断血液丢失的容量 ➢ 诊断血液丢失的速度
➢ 采用针对性的合适液体 （血液成分、电解质、热量、酸碱度）
广州市妇女儿童医疗中心
补充血容量可选择的液体种类
➢ 足够的晶体溶液可以产生与胶体 在血管内相同容量效果