心源性脑卒中的分

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 心源性脑卒中的预防和治疗
相对危险度下降 【95% C1】
AFASAKI SPAF BAATAF* CAFA SPINAF EAFT All trials [N=6]
62%(48-72%)
对照组的患者允许使用安慰剂
华法林使卒中的相对危险 下降62%
-50 -100
100
50
华法林好于安慰剂
0
华法林差于安慰剂
5.9
18.2
12.5
10 5
8.5
4 1.9 2.8
%/
年 ）
0
0
n=120
1
n=463
2
n=523
3
n=337
4
n=220
5
n=65
6
n=5
CHADS1
得分
四 心源性脑卒中的风险评估

(四)房颤的危险分层评分扩展
2010年ECS指南-卒中危险分层 评分扩展
危险因素 充血性心力衰竭 C 高血压 H 年龄≥75岁 A 糖尿病 D 卒中/TIA S 血管疾病 V 年龄65-74岁 A 性别（女）Sc 最高积分 2006 ACC/AHA/ESC CHADS2积分 1 1 1 1 2 6 2010 ESC CHA2DS2-VASc积分 1 1 2 1 2 1 1 1 9
P<0.005 P<0.0005
非房颤相关性卒中(N=845) 卒中后30天死亡率2 30
P<0.048
患者百分比 (%)
40
30 20 10 0
严重的四肢无力 卧床不起
致命性卒中 (%)
50
25 20 15 10 0
房颤相关性卒中
(N=103)
非房颤相关性卒中
(N=398)
7
1.
Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764.
六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中


如果临床常规检查找不到原因，就需要做以下检 查： （1）经食道超声心动检查：心源性、主动脉源性； （2）TCD（发泡试验）：PFO、肺血管畸形； （3）主动脉影像：主动脉源性； （4）长程心电监测：阵发性房颤； （5）分子检查：凝血因子、单基因病、免疫异常。
心源性脑卒中的风险评估
连云港市第二人民医院神经内科 姜建东 2015，11. 20
一 心源性脑卒中的现状
（一） 心源性脑卒中的发生率
（一） 心源性脑卒中的发生率
1.临床的病因分布上讲，心源性卒中占整个 卒中病人的20%； 2.目前在使用所有的诊断手段后仍有25%的 患者原因不明，即隐匿性卒中，实际上这 一部分卒中病人中的大多数还是心源性卒 中。 所以，心源性卒中应该占所有卒中的1/3多。
推荐级 别 证据
I
A
CHA2DS2-VASc评分=1的患者，基于对其出血风险的评 估和自身的选择，考虑给予口服抗凝治疗
IIα
A
HAS-BLED出血风险积分
字母 H A S 高血压 肝、肾功能异常（各1分） 卒中史 临床特点 积分 1 1或2 1
B
L E
出血史
INR值波动 老年（年龄>65岁）
1
1 1

二 心源性脑卒中的临床特点
4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾 脏的楔形梗死、Osler splits、Blue toesyndrome）； 5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮 层下大灶豆纹动脉区梗死； 6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严 重狭窄）； 7、闭塞大血管快速再通（反复神经超 声评价）。
2010ECS房颤指南-抗栓治疗的建议
危险分层 一个主要危险因素或 ≥2个临川相关的非主要危险因素 一个临床相关的非主要危险因素 CHA2DS2-VASc ≥2（高危） 1（中危） 0（低危） 抗栓建议
口服抗凝药（OAC） OAC或阿司匹林; 首选OAC 阿司匹林或不需要抗栓； 首选后者
无危险因素
Gage et al 2001;2004;Fuster et al 2006;Singer et al 2008
四 心源性脑卒中的风险评估
CHADS 评分评估卒中风险
2
20 15
脑 卒 中 发 生 率 （
C (充血性心力衰竭) H （高血压） A 年龄≥75岁 D 糖尿病 S 既往卒中或TIA +1 +1 +1 +1 +1
（二）房颤（AF）的患病率高

据估计，罹患AF的患者人数如下: 欧洲: 600万 2 美国: 510万 3
40岁及以上人群中，有将近四分之一的人会发生 AF (男性：26%，女性 23% )4

1. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257–354 & Eur Heart J 2006;27:1979–2030; 2.Cam AJ et al. ESC Guidelines. Eur Heart J 2010;(31):2369-2429 3. Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119–25; 4. Lloyd-Jones DM et al. Circulation 2004;110:1042-6–53
（四）AF患者卒中复发风险增高
卒中复发
10 8 累积复发概率 (%)
AF患者
6
4 P=0.0398
不伴AF的患者
2
0 0 2 4 6 首次卒中后月数
纳入3530名缺血性卒中患者的人群研究
8
10
12
8
Marini C et al. Stroke 2005;36:1115–9
（五）AF可导致高昂的医疗费用
D 总计
药物或嗜酒（各1分）
1或2 9分
积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查
-ESC guideline 2010
2014AHA/ASA卒中二级预防
对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建 议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以 明确是否存在房颤。 对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华 法林、阿哌沙班（ARISTOTLE研究）与达比加群（RE-LY试 验）均可用于预防卒中复发。 非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班（ROCKET-AF研究）预 防卒中复发是合理的。 伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA 患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0
缺血性卒中
全因死亡
67%
26%
11
1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-906
二 心源性脑卒中的临床特点
（一）2010年欧洲超声心动图指南提出了7 条提示心源性卒中的临床和影像发现：
1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、 严重首次卒中的房颤患者； 2、年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70 岁）； 3、既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前 后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发（不同 年龄的梗死灶）；
二 心源性脑卒中的临床特点
二 心源性脑卒中的临床特点
（三）LADS评分
二 心源性脑卒中的临床特点
LADS评分，两种评分内容实际上差不太多， 主要依据是左心房内径、年龄、诊断和既 往吸烟年限，总分越高心源性卒中的可能 性越大。 用上述评分鉴别心源性卒中时，神经科临 床医生应对患者心脏做全面的评估，包括 心脏节律评估（心电图等）和心脏结构评 估（经胸/食道超声心动图等）。
六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中
六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中

缺血性卒中是一个多病因综合征，尽管我 们应用标准的临床检查，还有25%原因不 明，称为原因不明性卒中＝隐源性卒中＝ 隐匿性卒中。
六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中


标准卒中诊断流程：
（1）合适的脑影像（MRI或重复CT）； （2）脑血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管 造影）； （3）12导心电图和远程心电图； （4）使用发泡剂的经胸超声心动图； （5）实验室检查：血小板、凝血相、血脂和 HgA1C。 在这五种情况都不能发现异常的情况下可以诊断 为原因不明的卒中或隐匿性卒中。
.主要危险因素：既往脑卒中，TIA或系统性栓塞史；年龄≥75岁 .临床相关非主要危险因素：心衰或中重度LV收缩功能障碍（如LVEF<40%）: 高血压；糖尿病；女性；④年龄65-74岁；⑤患有血管疾病
2012ECS房颤指南-新型口服抗凝 药物
推荐
CHA2DS2-VASc评分≥2的患者，除有禁忌症，推荐OAC： 经剂量调整的VKA（华法林；INR2-3) 或直接凝血酶抑制剂（达比加群） 或口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班
5
中国房颤调查现状
我国一项涵盖13省份14个民族的调查 （29079例，30--85岁）
AF患病率：0.77% 患病人数800万
发病率随年龄增长而增加 男：女=0.9%：0.7% （P=0.013） -JACC,2008，52，(10):865-8
（三）房颤相关性卒中与高致残率 和高死亡率相关
房颤相关性卒中(N=216) 临床残疾1 60

二 心源性脑卒中的临床特点
（二）STAF评分 1.年龄（>62岁：2分） 2.基础NIHSS（≥8：1分） 3.左房扩大（超过35mm：2分） 4.血管原因（找不到血管狭窄：3分） 总分为8分。如果患者得分超过5分，90% 的可能是心脏来源而不是血管来源；如果 低于5分，那么90%的可能是来自血管来源。
六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中
2014年《柳叶刀》杂志发表的一篇非常引 人关注的文章。 题目为《原因不明的栓塞性卒中 （ESUS）——特殊的隐匿性卒中》 [Lancet Neurol 2014 Apr;13(4):429-38]。
六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中

隐匿性卒中国际工作组提出了原因不明的 栓塞性卒中这一新概念；工作组认为， ESUS患者栓塞有可能来自心脏，有可能需 要抗栓治疗或新型抗凝剂（NOAC）。


四 心源性脑卒中的风险评估

（三）房颤的危险分层-CHADS2
AF患者的卒中风险分级-CHADS2评分
C H A D S (充血性心力衰竭) （高血压） 年龄≥75岁 糖尿病 既往卒中或TIA +1 +1 +1 +1 +2
风险分级 低 中 高 得分 0 1 ≥2
上述风险因素分别被赋值1分或2分 脑卒中风险--低、--中、--高 由累积积分决定 CHADS2 未考虑所有的风险因素：卒中风险可能被低估

四 心源性脑卒中的风险评估

(一)房颤相关的脑卒中的危险因素
四 心源性脑卒中的风险评估


（二）房颤相关危险因素的分类
高危因素： 卒中史、TIA、栓塞、二尖瓣狭窄、人工瓣膜 中危因素： 年龄≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤30％、 糖尿病 低危因素： 女性、65-74岁、冠心病、甲亢



在美国，AF每年总医疗费用 估计达66.5亿美元 (2001)
23%
44%

医疗资源的使用包括:

4%
350 000次住院 276 000次急诊就医 234 000次门诊就医
住院直接支出 住院间接支出 药物 门诊
9
29%

医疗费用中的大部分源于住 院治疗产生的直接和间接支 出
Coyne KS et al. Value Health 2006;9:348–56

三 心源性脑卒中的病因
（一）房颤：第一位！ （二）其它心脏疾病： 二尖瓣狭窄 人工瓣膜置换术后 过去的4周内心梗 左心附壁血栓 左心室壁瘤

三 心源性卒中的病因



病窦综合征 扩张性心肌病 射血分数<35% 心内膜炎 心腔内肿物
三 心源性脑卒中的病因
(三)其它心脏疾病 卵圆孔未闭： 肺血管畸形 ：
（六）中国房颤患者抗凝治疗率和 控制率非常低
1650例房颤住院患者(n=1095华法林治疗患者)
10
Zhou Z, Hu D. J Epidemiol. 2008;18(5):209-16. 薛玉梅等，中国实用内科杂志.2003;23(4):216-8.
（七 ）房颤相关的卒中预防效果较好



2/3由房颤引发的卒中可以 通过适当的抗凝治疗如维生 素K拮抗剂（VKA)进行预防 (INR 2-3)1 对于具有一个以上中度危险 因子的患者建议使用VKA抗 凝治疗2 一项汇总29项试验， 28,044名患者的荟萃分析 显示调整剂量的华法林能减 少缺血性卒中、降低全因死 亡率1