腹腔镜疝修补术tapportep
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2020/3/4
• TEP技术采取腹膜外入路进行操作，在 腹横筋膜与腹膜之间的间隙建立操作空 间，这个间隙中没有大的血管，如果操 作轻柔，几乎不引起出血。TAPP在腹 腔内将补片固定于疝缺损处，易致腹腔 粘连甚至肠梗阻。但是对于复发疝等情 况TEP分离疝囊存在一定难度。
2020/3/4
谢 谢！
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• ④腹膜前间隙的分离: 腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合， 外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上 至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm， 外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保 证能植入10cm×15cm的补片。
2020/3/4
• ⑤补片的平铺和固定: 通常选用10cm×15cm的补片，根据患者情况进行适当 修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固 定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻 骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固 定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁 的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两 侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重 叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方 时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补片 平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复 发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当 于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由 于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前国外有采 用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。
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腹股沟管后壁解剖
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TAPP手术步骤
•
①戳孔位置： 一般选用脐孔（10mm）做为观察孔， 在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打 一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也 可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。
2020/3/4
②固定补片时不是钉子越多越好。 很多刚开始做TAPP的医生唯恐补片固定的不好而造成补 片移位和疝复发，所以就拼命用钉枪固定，甚至在疼痛 三角区域进行钉合。要将一张平片的固定不移位，所以 至少要有三枚钉，一枚钉在Cooper韧带上，确保补片可 以嵌在耻骨后腹膜前间隙，另两枚钉在内环口上方2～ 3cm处腹壁筋肉层，来固定补片的上方，确保补片不会 发生旋转和大范围的折叠。而在临床实践中，我们往往 要根据患者的情况（特别是直疝）钉合3～5枚钉子。 TAPP时往往需要5枚钉子，3枚在补片上部的左、中、 右，2枚在Cooper韧带上。TEP一般3枚钉子就够了。
2020/3/4
• ⑤分离的腹膜前间隙的腹膜返折线要平直。 在TAPP中，我们往往要用钉枪固定补片，这个问题 还不突出。但是在TEP中，我们对于小于4cm的缺 损的补片往往不固定，这就要求我们在建立腹膜前 间隙时一定要“细致”，因为过大的间隙可能造成 术后补片的移位，尽管有腹膜压力的固定作用。所 以，我们在建立腹膜间隙时，最好将腹膜返折线做 的“平直”，同时不要把腹膜前间隙做的过大，二 是要稍微小于我们已经修剪好的补片，待补片置入 后，再将腹膜返折线稍作分离，和腹前壁一起将补 片“卡”在中间。
2020/3/4
• ③腹腔镜疝修补术的创伤是比较大的。 虽然术后的疤痕只有腹壁上的三个小孔，但 是我们要知道，为了建立腹膜前间隙，术中 的游离范围远大于开发式手术。这就更要求 我们在游离时不要追求更大的范围，分离要 轻柔，避免不必要的损伤。一定要寻找正确 的层次，妥善处理疝囊，尽量缩小损伤。
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• ③疝囊的分离：同TAPP。 ④腹膜前间隙的分离:同TAPP。 ⑤补片的平铺和固定:同TAPP。 ⑥放气，撤出戳卡，手术结束。
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TEP手术图解
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腹腔。 如果腹横筋膜分三层的话，腹腔镜疝修补的正确层次 应在腹横筋膜第二层和腹膜之间，也就是腹膜前脂肪 和腹膜之间（如果你习惯腹横筋膜分两层，正确的层 次应为“腹横筋膜浅层和腹膜之间”）。因为腹膜前 的毛细血管网和腹壁下动静脉基本上都分别在腹膜前 脂肪层。 如果你的层次太浅，你会感到在脂肪中寻找层次，视 野下出渗血较大，“祖国山河一片红”，甚至把腹壁 下动静脉游离在下面，极易误伤。 如果你的层次深了，势必损伤腹膜，引起漏气，腹膜 上抬，你的操作空间缩小，有时被迫中转，改做 TAPP。
2020/3/4
• ⑥腹膜的关闭: 可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹 膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物 接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至 肠漏。
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TEP手术步骤
• ①戳孔位置： 有多种选择，可以向前述的TAPP的戳孔 一样，也可以在脐下的下腹正中线上等 分三个孔。这几种方式各有优缺点。
2020/3/4
概述
腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的 声音好像越来越小。越来越多的显示腹腔镜疝修 补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复， 更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切 口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。 “外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它 隐藏在医生的视野之外”
胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动 脉。 2020/3/4
• ③疝囊的分离： 斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂 肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应予 切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起 类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残 留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连 致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴 囊血肿。腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁化 ”(perietalization)，即将疝囊与后方的精索血 管及输精管充分游离6～8cm，这一步骤非常 重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的 复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的内下 侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊
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• ②腹膜的切开： 进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:①脐中韧 带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;② 脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹 膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两 条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹 壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带 的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹 膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀
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• ②进入并建立腹膜前间隙： 在脐下1cm左右的第一个戳孔很重要。先做一个 12mm的皮肤横切口，要稍偏一些。分开皮下脂肪 ，显露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘，做一个横向 切口，在切开的前鞘上预留一根0号薇乔线。纵向分 开腹直肌，显露腹直肌后鞘。沿着后鞘置入去掉内 芯的10mm戳卡。用30度镜直视镜推，直至显示正 确的腹膜前间隙层面。继续向前分离至耻骨结节和 显示出Cooper韧带。然后在直视下分别置入第二、 三个戳卡。
• ④要更正“腹腔镜疝修补术”一定优于开放 式疝修补术的错误观点。 从目前各国的大型RCT研究报告中，腹腔镜 疝修补术的整体优势不一定比开放式疝修补 术大。只是在术后疼痛、异物感和腹壁顺应 性中占了一定优势。 但是腹腔镜手术给了我们清晰而放大的视野 ，让我们对腹膜前解剖有了很直观的观察， 这对我们进一步理解疝和做好开发式疝手术 有着莫大的帮助。
2020/3/4 时勿粗暴分离而导致损伤。
• 直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜 前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并 显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝 处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性 疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。 股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方 是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分 解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。
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概述
经腹腔途径腹膜前补片置入术 (transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP) 全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。
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概述
• 耻骨孔概念的引入，可以将腹股沟斜疝 、直疝和鼓疝看做是腹膜在耻骨肌孔的 不同腹壁薄弱区突出的结果，完整地以 补片覆盖整个耻骨肌孔并牢固固定是预 防疝复发和再发的预防重要措施。
• TEP技术采取腹膜外入路进行操作，在 腹横筋膜与腹膜之间的间隙建立操作空 间，这个间隙中没有大的血管，如果操 作轻柔，几乎不引起出血。TAPP在腹 腔内将补片固定于疝缺损处，易致腹腔 粘连甚至肠梗阻。但是对于复发疝等情 况TEP分离疝囊存在一定难度。
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谢 谢！
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• ④腹膜前间隙的分离: 腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合， 外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上 至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm， 外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保 证能植入10cm×15cm的补片。
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• ⑤补片的平铺和固定: 通常选用10cm×15cm的补片，根据患者情况进行适当 修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固 定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻 骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固 定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁 的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两 侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重 叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方 时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补片 平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复 发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当 于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由 于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前国外有采 用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。
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腹股沟管后壁解剖
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TAPP手术步骤
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①戳孔位置： 一般选用脐孔（10mm）做为观察孔， 在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打 一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也 可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。
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②固定补片时不是钉子越多越好。 很多刚开始做TAPP的医生唯恐补片固定的不好而造成补 片移位和疝复发，所以就拼命用钉枪固定，甚至在疼痛 三角区域进行钉合。要将一张平片的固定不移位，所以 至少要有三枚钉，一枚钉在Cooper韧带上，确保补片可 以嵌在耻骨后腹膜前间隙，另两枚钉在内环口上方2～ 3cm处腹壁筋肉层，来固定补片的上方，确保补片不会 发生旋转和大范围的折叠。而在临床实践中，我们往往 要根据患者的情况（特别是直疝）钉合3～5枚钉子。 TAPP时往往需要5枚钉子，3枚在补片上部的左、中、 右，2枚在Cooper韧带上。TEP一般3枚钉子就够了。
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• ⑤分离的腹膜前间隙的腹膜返折线要平直。 在TAPP中，我们往往要用钉枪固定补片，这个问题 还不突出。但是在TEP中，我们对于小于4cm的缺 损的补片往往不固定，这就要求我们在建立腹膜前 间隙时一定要“细致”，因为过大的间隙可能造成 术后补片的移位，尽管有腹膜压力的固定作用。所 以，我们在建立腹膜间隙时，最好将腹膜返折线做 的“平直”，同时不要把腹膜前间隙做的过大，二 是要稍微小于我们已经修剪好的补片，待补片置入 后，再将腹膜返折线稍作分离，和腹前壁一起将补 片“卡”在中间。
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• ③腹腔镜疝修补术的创伤是比较大的。 虽然术后的疤痕只有腹壁上的三个小孔，但 是我们要知道，为了建立腹膜前间隙，术中 的游离范围远大于开发式手术。这就更要求 我们在游离时不要追求更大的范围，分离要 轻柔，避免不必要的损伤。一定要寻找正确 的层次，妥善处理疝囊，尽量缩小损伤。
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• ③疝囊的分离：同TAPP。 ④腹膜前间隙的分离:同TAPP。 ⑤补片的平铺和固定:同TAPP。 ⑥放气，撤出戳卡，手术结束。
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TEP手术图解
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腹腔。 如果腹横筋膜分三层的话，腹腔镜疝修补的正确层次 应在腹横筋膜第二层和腹膜之间，也就是腹膜前脂肪 和腹膜之间（如果你习惯腹横筋膜分两层，正确的层 次应为“腹横筋膜浅层和腹膜之间”）。因为腹膜前 的毛细血管网和腹壁下动静脉基本上都分别在腹膜前 脂肪层。 如果你的层次太浅，你会感到在脂肪中寻找层次，视 野下出渗血较大，“祖国山河一片红”，甚至把腹壁 下动静脉游离在下面，极易误伤。 如果你的层次深了，势必损伤腹膜，引起漏气，腹膜 上抬，你的操作空间缩小，有时被迫中转，改做 TAPP。
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• ⑥腹膜的关闭: 可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹 膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物 接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至 肠漏。
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TEP手术步骤
• ①戳孔位置： 有多种选择，可以向前述的TAPP的戳孔 一样，也可以在脐下的下腹正中线上等 分三个孔。这几种方式各有优缺点。
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概述
腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的 声音好像越来越小。越来越多的显示腹腔镜疝修 补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复， 更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切 口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。 “外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它 隐藏在医生的视野之外”
胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动 脉。 2020/3/4
• ③疝囊的分离： 斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂 肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应予 切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起 类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残 留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连 致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴 囊血肿。腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁化 ”(perietalization)，即将疝囊与后方的精索血 管及输精管充分游离6～8cm，这一步骤非常 重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的 复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的内下 侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊
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• ②腹膜的切开： 进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:①脐中韧 带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;② 脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹 膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两 条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹 壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带 的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹 膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀
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• ②进入并建立腹膜前间隙： 在脐下1cm左右的第一个戳孔很重要。先做一个 12mm的皮肤横切口，要稍偏一些。分开皮下脂肪 ，显露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘，做一个横向 切口，在切开的前鞘上预留一根0号薇乔线。纵向分 开腹直肌，显露腹直肌后鞘。沿着后鞘置入去掉内 芯的10mm戳卡。用30度镜直视镜推，直至显示正 确的腹膜前间隙层面。继续向前分离至耻骨结节和 显示出Cooper韧带。然后在直视下分别置入第二、 三个戳卡。
• ④要更正“腹腔镜疝修补术”一定优于开放 式疝修补术的错误观点。 从目前各国的大型RCT研究报告中，腹腔镜 疝修补术的整体优势不一定比开放式疝修补 术大。只是在术后疼痛、异物感和腹壁顺应 性中占了一定优势。 但是腹腔镜手术给了我们清晰而放大的视野 ，让我们对腹膜前解剖有了很直观的观察， 这对我们进一步理解疝和做好开发式疝手术 有着莫大的帮助。
2020/3/4 时勿粗暴分离而导致损伤。
• 直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜 前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并 显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝 处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性 疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。 股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方 是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分 解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。
2020/3/4
概述
经腹腔途径腹膜前补片置入术 (transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP) 全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。
2020/3/4
概述
• 耻骨孔概念的引入，可以将腹股沟斜疝 、直疝和鼓疝看做是腹膜在耻骨肌孔的 不同腹壁薄弱区突出的结果，完整地以 补片覆盖整个耻骨肌孔并牢固固定是预 防疝复发和再发的预防重要措施。