踝关节

FDLT
PTT
PTT
FDLT
PTT FDLT
横断面
FHLT
矢状面
冠状面
胫骨后肌腱
与足底跟舟韧带共同维持内侧纵弓,稳定后足 常见病变:
1、腱鞘炎:在轴面图像上液体的容量超过肌腱面 积，要考虑腱鞘炎。
2、肌腱炎:肌腱增厚 、肌腱内有高信号，也可 表现为肌腱萎缩。
3、肌腱撕裂:多见于附着点处,纵行裂开。 可引起PTT功能不良(四期):扁平足,后足外翻,内侧 纵弓塌陷,前足外展, TYPE 2型副舟骨为PTT病变的易感因素
ATFL表现正常，CFL呈波浪状改变，跟骨附着点不清，周围软 组织明显肿胀，为CFL急性撕裂的表现
7
一重度内翻损伤患者，ATFL断裂，CFL内部信号增高，同时伴有腓骨肌腱的异常
踝关节反复扭伤患者，ATFL轮廓模糊，CFL内出现少许高信号，但 韧带连续性尚好，同时伴有腓骨肌腱鞘内积液（蓝箭头）
T2FS示亚急性重度踝扭伤病人内踝和距骨 内侧的骨挫伤。 外侧软组织水肿是韧带损 伤的间接征象。内侧韧带的水肿是由于韧带 受压所致。
踝关节及其周围结构 在MRI上的识别及意义
1.内侧韧带识别
浅层：胫舟韧带（NTL） 胫跟韧带（CTL） 胫距前韧带（ATTL）：大部分
深层：胫距前韧带（ATTL）：较小部分 胫距后韧带（PTTL）
表1.内侧韧带最佳显示切面、足体位及经过层 面
韧带名称
最佳切面 足的体位 经过层面
ATTL NTL PTTL
1度急性前胫腓韧带损伤,T2FS示韧带 形态无异常,但出现周围和皮下水肿
3度损伤,T2FS示ATFL韧带的不连 续,伴有周围水肿
T2FS示CFL韧带的不连续,邻近的 PTFL正常,可见关节液漏入到腱鞘
中
一严重内翻暴力损伤患者，ATFL断裂，CFL从跟骨附着点处撕裂呈波浪样改变，同时 伴有距骨内侧的骨挫伤。
冠状切面 完全背屈 横断切面 完全跖屈 斜横断切面 自然体位
经过层面
外踝尖层面 外踝前缘层面
后距下关节稍上层面
外踝后缘层面 跟骨载距突层面 跟骨载距突层面
2
2、外侧韧带识别
ATFL(胫腓前韧带)、PTFL(胫腓后韧带)和CFL(跟腓韧 带)组成 ☆ 在MRI上外侧各韧带可通过下列标志辨认：
（1）ATFL ：距腓关节囊的增厚部分
跟腱炎：弥漫性增厚
9
AT损伤的 MRI表现
正常AT MRI
*
*
损伤AT MRI
跟腱撕裂:T2FS示跟腱弥漫性黏液样变 性,跟腱增厚,含中等信号影,小的线样高
信号表示撕裂
STIR示分水岭处完全性跟腱断裂,注意到肌 腱的弥漫性增厚代表潜在的慢性肌腱炎
跟腱周围炎:T2FS示跟腱周围水肿,代表 腱旁组织炎症,同时跟腱增厚(慢性肌腱 炎)
高信号代表肌腱附着处小的撕裂
萎缩性肌腱炎：T2WI示 PTT萎缩，皮下水肿
晚期PTT功能不良:PDWI示PTT变细, 舟骨不能覆盖距骨头的内侧关节面(距 骨头未覆盖征阳性)
晚期PTT功能不良,后足外翻:T2FS示跟骨侧 向倾斜,同时PTT腱鞘内积液,内踝处的腱下骨
髓水肿
6
踝关节外侧韧带由ATFL(胫腓前韧带)、 PTFL(胫腓后韧带)和CFL(跟腓韧带)组成
冠状面：肌腱位置关系变化较大。
FDLT
PTT
PTT
FDLT
PTT FDLT
横断面
FHLT
矢状面
冠状面
断层标本
MRI
图10. 内侧矢状面显示PTT(胫骨后肌腱)
表2.外侧韧带最佳显示切面、足体位及经过层面
韧带名称 ATFL
PTFL CFL
最佳切面 足的体位
横断切面 冠状切面
完全背屈 完全跖屈
横断切面 完全背屈
（1）内侧韧带损伤的MRI表现
*
*
正常MRI
T1WI
GE-STIR
胫距前韧带损伤
内侧肌腱由胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、拇长屈肌 腱组成，位于踝管内，均起屈踝关节的作用。胫 骨后肌腱在 三条肌腱中最粗大，与弹性韧带、 跗骨窦内韧带等一起是维持足内侧纵弓的重要因 素。

胫骨后肌腱是仅次于跟腱易受损伤的肌腱，
8
腓骨肌腱鞘炎和肌腱炎,早期腓骨短肌腱劈裂.轴位T2FS示腱鞘内有复杂 性液体聚集,提示腱鞘炎,腓骨短肌腱增厚和其内的中等信号提示慢性肌腱
炎腓骨短肌腱呈包绕于长肌腱周围的回飞棒样外观是早期肌腱裂开的征 象. 晚期腓骨短肌腱裂开,轴位PDWI示该肌腱裂开成两部分,为它的纵向
裂开
T2FS腓骨短肌腱纵向撕裂，可见腱鞘内积聚大量液体，而腓骨长 肌腱表现正常
肌腱下方骨髓水肿
狭窄性腓骨肌腱鞘炎:T1WI示 与先前外侧韧带损伤有关的 腓骨肌腱腱鞘和腓骨支持带的 中等信号疤痕组织
胫骨前肌腱
胫骨前肌腱中断,其近端回缩
跟腱
跟腱没有腱鞘,周围包绕一层很薄的血管化 的膜,急性损伤引起肌腱周围炎,而不是腱鞘 炎,MRI上表现为围绕跟腱的一圈水肿
跟腱撕裂：肌肉肌腱连接处 附着点上方５cm处 跟腱止点处
4
韧带撕裂的分度
1度：韧带拉伸，但无撕裂。MRI上形态 学上无异常改变，仅见周围及皮下水肿。
2度：韧带部分撕裂。韧带增粗，内部见 水肿信号或见韧带部分纤维不连续。
3度：韧带完全撕裂。韧带消失或见纤维 的完全断裂。
肌腱的异常
腱鞘炎：腱鞘内大量积液或出现复杂性腱 鞘积液
肌腱炎：肌腱增厚或同时伴有内部信号于 T1WI或T2WI上均增高
跟腱（AT）的显示
矢状位及薄层冠状位：较佳，AT全长。
矢状位
冠状位
断层标本
MRI
图9.中间矢状面显示AT(跟腱)
▲ 内外侧韧带信号特点：
Link 研究发现 均匀低信号：ATFL、CFL、内侧韧带浅 层 不均匀信号影：PTFL、CTL和内侧韧带的深层
本实验中发现： 均匀低信号： ATFL 、 CFL、 ATTL、NTL、 CTL较多地表现为低信号影 不均匀信号影：PTFL、PTTL
2月以后韧带肌腱可表现为增厚，也可完 全缺如或者完全正常,周围水肿消失。
亚急性期愈合反应:T2FS示ATFL的增 厚和内部轻度增高的信号影， 周围水
肿还存在
慢性期疤痕形成:T2FS示ATFL增厚， 不伴有水肿
10
修复期的ATFL撕裂，韧带信号不均 匀，可见到中等信号的疤痕组织形成。
ATFL稍粗，近距骨处内部信 号增高
冠状位
横断位
冠状位
冠状位
（3）CFL(跟腓韧带)：冠状面：PBT的上内侧 横断面：PBT的前内侧
冠状位
横断位
CFL PBT,PLT
CFL PBT, PLT
断层标本
MRI
图7.横断位显示CFL(跟腓韧带)、 PBT(腓骨短肌腱)、PLT(腓骨长肌腱)
3
PTFL
CFL PBT,PLT
PTFL
CFL PBT,PLT
踝关节韧带与肌腱损伤的 MRI诊断
南京医科大学第一附属医院 王德杭
背景
踝关节是小腿和足部活动的 重要枢纽，在日常生活中及运 动中易致踝关节的损伤，尤其 是肌腱及韧带的损伤，诊断治 疗不及时可致踝关节不稳、慢 性疼痛等并发症。
背景
过去依靠应力实验及应力位X线 片诊断，只能得到“间接”的征 象。MRI对肌腱、韧带、脂肪等 有较高的分辨率，因而MRI在临 床诊断四肢关节肌腱、韧带的 损伤得到广泛应用。
ATTL
NTL
ATTL
NTL
断层标本
MRI
图1.冠状位显示ATTL(胫距前韧带)、 NTL(胫舟韧带)
1
GSV NTL 胫骨前肌腱 拇长伸肌腱
趾长伸肌腱
GSV NTL
胫骨后肌腱 趾长屈肌腱
拇长屈肌腱
跟腱
腓骨短 长肌腱
断层标本
MRI
横断面显示NTL(胫舟韧带)、 GSV(大隐静脉)
PTTL
CTL PTT
ATFL轮廓不光整，结构欠清 晰，但周围软组织肿胀不明 显，为ATFL陈旧性损伤的表现
ATFL持久的撕裂伴有腓骨肌腱鞘内的液体(腱鞘炎)
Thank you
11
慢性跟腱炎黏液样退变：T1WI示跟腱 弥漫性增厚,内有中等信号的退变组织
STIR示跟骨后结节往后上生长,周围反应性 的骨髓水肿,含黏液样变性的跟腱炎(长白箭), 小的附着点处撕裂(小白箭),跟腱后黏液囊炎 (短白箭),跟后黏液囊炎(黑箭)---- :Haglund
综合症
韧带肌腱损伤的修复过程
1-2周后,MR可清楚显示韧带肌腱的愈合 过程，表现为韧带肌腱增厚，但仍有 周围水肿。
主要发生于50岁以上的女性，多属退行性变，其
撕裂常发生在肌腱的舟骨附着处，由于诊断常被
延误，肌腱的残端退缩到内踝水平，而常被误为
内踝处撕裂。
5
内侧肌腱的显示
PTT(胫骨后肌腱)、FDLT(趾长屈肌腱)、FHLT(母长屈肌腱)组成 MRI显示： 横断面、矢状面：显示好；
冠状面：肌腱位置关系变化较大。
在轴位MRI图像上，正常情况下，胫骨 后肌腱是趾长屈肌腱的两倍大，如果前 者等于甚至小于后者，可认为胫骨后肌 腱有萎缩。如果前者大小三倍于后者或 者更大，则认为有胫骨后肌腱增厚。任 何局限性的增厚或萎缩都要考虑肌腱的 病变，矢状位图像尤其适合于评价局限 性的异常。
肌腱炎和腱鞘炎:T2FS示PTT腱鞘内复杂性液 体积聚,PTT增厚,内部信号增高,右图中局限性
冠状切面 斜冠状面 横断切面 冠状切面 斜冠状面 横断切面 冠状切面 横断切面
完全跖屈 自然体位 完全背屈 完全跖屈 自然体位 完全背屈 完全背屈 完全背屈
内踝前层面 内踝前层面 胫距关节平面 内踝前层面 内踝前层面 距骨滑车层面 内踝中部层面 内踝尖层面
CTL及TSL
冠状切面 完全背屈 内踝尖层面 横断切面 完全背屈 内踝尖下方层面
沟时易发生腓骨肌腱ຫໍສະໝຸດ 半脱位。外侧肌腱的显示包括PLT(腓骨长肌腱)、PBT(腓骨短肌腱)。
PBT PLT
横断位
横断位
PBT PLT
矢状位
腓骨肌腱劈裂综合征
在慢性腓骨肌腱鞘炎,或腓骨肌腱功能不 良,腓骨短肌腱常在外踝或更下水平纵向 裂开,腓骨长肌腱可进入裂口,并在裂口内 走行。
发病机理: 腓骨沟过浅或呈弧形突出致腓 骨肌腱半脱位
外侧肌腱包括PLT(腓骨长肌腱)、PBT( 腓骨短肌腱)。
腓骨肌腱的撕裂非常罕见，常因骨折 、扭伤和过度背屈等引起。完全性撕 裂常见于PLT的骰骨水平处，部分撕裂 主要累及PBT，常伴有腓骨肌腱的半脱 位。这时腓骨肌腱从其正常解剖位置 （即外踝后面）向前外侧移位至外踝 尖下方。外踝表面骨沟较浅或无外踝
PTTL CTL PTT
断层标本
MRI
图3.冠状位显示PTTL(胫距后韧带)、 CTL(胫跟韧带)、PTT(胫骨后肌腱)
断层标本
MRI
图10. 内侧矢状面显示PTT(胫骨后肌腱)
内侧肌腱的显示
PTT(胫骨后肌腱)、FDLT(趾长屈肌腱)、FHLT(母长屈肌腱)组成 MRI显示： 横断面、矢状面：显示好；
肌腱撕裂：肌腱内局限性或线样异常信号 伴局部水肿，在T2WI上呈高信号
内侧韧带由胫舟韧带（NTL）、胫跟韧带（ CTL）、胫距前韧带（ATTL）组成，比较坚 韧，因此单独的内侧韧带损伤是不常见的。 在Brostrom的报告中（105例）仅发现5％， 我院183例中占4.4%。
致伤原因为外翻或外旋应力，多数情况下易 合并胫腓下联合韧带的损伤或伴有外侧韧带 病变。内侧韧带的损伤常表现为炎症或水肿 及韧带的扭伤，极少有韧带的撕裂。
断层标本
MRI
图8.冠状为显示PTFL(胫腓后韧带)、CFL(跟腓韧带)、 PBT(腓骨短肌腱)、PLT(腓骨长肌腱)
外侧肌腱的显示
包括PLT(腓骨长肌腱)、PBT(腓骨短肌腱)。
PBT PLT
横断位
横断位
PBT PLT
矢状位
PBT
PBT
PLT
PLT
断层标本
MRI
图11. 外侧矢状面显示 PBT(腓骨短肌腱)、PLT(腓骨长肌腱)
损伤多因踝关节过度内翻所致，严重时可 并发踝部骨折、脱位。在内翻应力下，最 薄弱的ATFL最先受损伤，随应力的加大， CFL也可损伤，而强韧的PTFL则很少受损。 MRI可清楚显示踝部任何韧带的急性损伤， 明确韧带撕裂的部位和范围。
（2）外侧韧带损伤的MRI表现
正常MRI
正常MRI
*
韧带损伤
韧带损伤
MRI
断层标本
PTFL
PTFL
断层标本
MRI
图6.冠状位显示PTFL(胫腓后韧带)
PTFL
PBT,PLT AT
PTFL
PBT,PLT AT
断层标本
MRI
图4.横断位显示PTFL(胫腓后韧带)、 AT(跟腱)、PBT(腓骨短肌腱)、PLT(腓骨长肌腱)
（2）PTFL(胫腓后韧带)： 冠状面及横断面：粗大， 易辨认