护理查房1

姚：①近4月内无输血或特殊药物服用史，如直接抗人球 （四）诊断 蛋白阳性，除外其他类型的溶血，可诊断为温抗体型 AIHA； ②如DAT阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切 脾治疗有效，除外其他溶血性贫血，可诊断为DAT阴性的 AIHA。 ③有雷诺现象，冷凝集素效价显著增高，或DAT C3 型阳 性、抗IgG阴性，可诊断为冷凝集素综合征。 ④有血红蛋白尿或Rous试验阳性，D-L抗体阳性可诊断 为阵发性寒冷性血红蛋白尿。
病情经过
6月10日19:20
急查血常规示： Hb 23g/L;PLT36x10^9/L;WBC：1.99x10^9/L ， 肾功能：尿素氮21.3mmol/L 肌酐 209.6umol/L
6.11 05:00
患者出现小腹膨隆,医嘱予以保留导尿 导 管风险评分8分
病情经过 6.11 05:30 患者出现呼之不应,氧饱降至 80%,医 嘱予以甲强龙40mg静滴后氧饱恢复95% 6.11 网织红细胞计数：0.085，Coomb’s阳性+++， 小便常规示：镜检红细胞48/ul；潜血+++；葡萄 糖1+； 6.11 13:10 患者输洗涤红2U。 6.13 抗Sm（欧蒙印迹法）、ds-DNA阳性，患者神 志转清，可配合操作。患者血糖高，医嘱予正规 胰岛素4U皮下注射三餐前。
O8：
6.13 09:00护理诊断、措施、评价
P9:有低血糖的危险——与胰岛素的使用有关
I：（1）监测患者血糖，告知目的和注意事项
（2）嘱患者保持每日基本稳定的摄食量，少食 多餐 （3）随身携带食物如糖果 （4）遵医嘱合理使用胰岛素 09：
护理诊断、措施、评 价
6.13 22:00
P10:体温异常——与白血病的质和量异常有 关（WBC: ：1.99x10^9/L ）
（五）治疗
：病因治疗 治疗原发病最为重要 糖皮质激素
为治疗温抗体型AIHA的主要药物。红 细胞恢复正常后维持治疗剂量一个月。治疗3周 无效需要泼尼松15mg/d才能维持者改换其他疗 法


脾切除
间接抗人球蛋白试验阴性或抗体为IgG 型者疗效可能较好

免疫抑制剂 其他疗法
（六）自身免疫性溶血性贫血患者 健康教育
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自身免疫性溶血性贫血
护理查房
血液风湿免疫科
1
内容摘要
病史简介 护理诊断 护理措施 疾病知识 健康教育
病史简介
一般情况:
患者姓名： 性别：女 年龄：46岁 入院时间：2013年6月10日 主诉： 因咳嗽，咳黄痰伴发热2天入院 诊断：自身免疫性溶血性贫血 肺部感染 缺血缺氧 性脑损害 结缔组织病 慢性肾功能不全（氮质血 症期） 糖尿病？ 既往史：自身免疫性溶血性贫血
6.13 22:00
O3：患者发热，体温38.6℃。
护理诊断、措施、评价
6.10 19:20
P4:有皮肤完整性受损的危险 与患者躁动、营养不良 及长期卧床有关（Braden评分15分） I： (1)协助患者q2h翻身，告知目的及注意事项。 (2)加强营养，提高机体免疫力，待患者神志转 清后鼓励患者少食多餐。 (3)严格床头交接患者皮肤情况。 (4)做好晨晚间护理，保持床单位清洁干燥
（三）实验室检查？
陈：1）血象：典型血象为正常细胞性贫血，周 围血片可见球形红细胞、幼红细胞，偶见红细胞 被吞噬现象，网织红细胞增多。 2）骨髓象：呈幼红细胞增生，偶见红细胞系统 轻度巨幼样变，这与溶血时维生素B12和叶酸相 对缺乏有关。 3）抗人球蛋白（Coombs）试验：分为直接抗人 球蛋白试验（DAT，检测红细胞上的不完全抗体） 和间接抗人球蛋白试验（IAT，检测血清中的游 离抗体），温抗体型DAT阳性，部分患者IAT也阳 性。当抗体数低于试验阈值时，DAT可呈阴性。 DAT的强度与溶血的严重程度无关，有时本试验 虽呈弱阳性，但发生了严重溶血；反之，有时本 试验呈强阳性，而无明显溶血的表现。 4）冷抗体型AIHA有冷凝集素试验阳性或冷热溶 血试验阳性
护理诊断、措施、评价
6.10 19:20 P2：营养失调：低于机体需要量（Hb23g/L)——与机体 存在相关抗体，红细胞破坏有关
I: （1）遵医嘱予营养支持及对症治疗。
（2）鼓励患者多进食，告知患者家属提供高热 量、高蛋白、高维生素、易消化软食。 （3）遵医嘱予以输洗涤红等对症治疗
• 0：
护理诊断、措施、评价
6.10 19:20 P3： 有感染的危险：与白细胞的质与量改变有关
I: （1）密切体温变化，q4h监测体温，及时记录 （2）嘱患者保持口腔和肛周清洁 （3）多饮水，及时更换潮湿衣物。 （4）遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应 （5）严格执行无菌操作技术，进行任何穿刺前，必须严 格消毒。
6月10日18:00
患者因“咳嗽，咳黄痰伴发热2天”入院。皮肤巩 病情经过 膜黄染，意识模糊，轻度烦躁。测T 36.2℃，P 96次/分，R 20 次/分，Bp116/64mmHg，SPO2 96%,随即血糖6.7mmol/L. Braden评分：15分 ， 跌倒坠床风险评分：25分 ，导管风险评分：6分 ， 病情变化评分：1分.医嘱予以保肝激素抗炎（甲 强龙，美能，他唑仙）等对症治疗及监测血氧， 心电监护，氧气3L/min持续吸入，测血压q8h。
I：（1）密切监测患者体温变化，q4h监测
体温 （2）保持病室空气流通，定时开窗通风。 （ 3）遵医嘱予升白细胞等对症治疗 • 6.17 08： 00 010: 患者体温正常3天
吴：以上护理问题，有什么问题，大家请提 出
邓：患者无牙齿，病史里无提及；预防低血糖的措 施里吃糖不妥，应该改为葡萄糖粉 陈：第六个护理诊断措施里无观察尿液的性质，量， 颜色。 汪：第七个护理诊断提出的时间不对； 邓：第八个护理诊断的护理措施不全，补充：各种 穿刺后长时间按压。
（1）温抗体型自身溶血性贫血 (WAIHA) 原发性 物处理 有关）
（2）冷凝集素综合征（CAS） 原发性 （自发的） 继发性 （与淋巴瘤支原体肺炎、传染性单核细胞增多症 有关）
（3）混合型自身免疫性溶血性贫血 (MTA) 原发性 （自发的） 继发性 （与淋巴瘤，系统性红斑狼疮有关） （4）阵发性寒冷性血红蛋白尿 （PCH） 原发性 （自发的） 继发性 （与梅毒、病毒感染有关）
护理诊断、措施、评价
6.10 19:20 P1：意识障碍——与极重度贫血，脑组织缺氧有 关 I: （1）严密观察意识和生命体征的变化，并随时 记录； （2）设陪客一人,协助其完成生活护理。 （3）保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加 床档或保护性约束 。 （4）密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记 录每日出入量 。 6.13 08:00 01: 患者神志转清，能配合操作
6.17 08：00 O4：患者能在床边活动，Braden评分19分。
护理诊断、措施、评价
6.11 05:00 P5:舒适的改变（腹胀） I: (1)观察记录患者腹胀的程度及时间。
(2)转移患者的注意力，给予精神安慰。 (3)协助患者调整舒适体位。 (4)遵医嘱予以保留导尿。
6.11 06:00
O5:医嘱予保留导尿后症状好转。
吴：下面是疾病相关知识回顾
（一）自身免疫性溶血性贫血概念？
邓：系机体免疫功能异常，产生自身抗体 和（或）补体吸附于红细胞表面，通过抗 原抗体反应加速红细胞破坏而引起的一种 溶血性贫血。在后天性溶血性贫血中多见
（二）自身免疫性贫血性溶血的分类？
汪：自身免疫性贫血溶血性贫血可分为四种 主要类型
李：1.感染、劳累、精神刺激等常常成为该病发生自身免 疫性溶血性贫血的诱因。生活调理至关重要，要起居有常， 随气候的变化及时的增减衣服，避免外感。 2.自身免疫性溶血性贫血患者要坚持服药治疗，按医嘱定 期复诊;注意预防感冒;日常要注意观察有无巩膜黄染及尿 色变化，如出现异常及时来院检查。 3.自身免疫性溶血性贫血患者应绝对卧床休息;溶血发作 期不应吃酸性食品(如猪肉、牛肉、鸡肉、蛋黄、鲤鱼、 鳗鱼、牡蛎、干鱿鱼、虾、白米、面粉制品、花生、啤酒 等)，宜选择碱性食品如豆腐、海带、奶类及各种蔬菜水 果等;免疫抑制剂治疗期间应注意皮肤黏膜的清洁护理， 保持口腔清洁，预防肛周感染;恢复期患者可进行适当活 动，但不可疲劳过度。
与缺乏疾病相关知识来源有关
I:(1) 依据患者自身能力及接受水平，讲解疾病知识，帮助
患者认识疾病性质，症状，治疗方案等。 (2)告知患者用药目的及注意事项 (3)做好健康宣教
6.16
16：00 O7:患者部分掌握疾病相关知识
护理诊断、措施、评价
6.11 09:00 P8：:有皮肤黏膜出血的危险 与血小板低有关 （PLT36x10^9/L） I： (1)嘱患者卧床休息，避免外伤。 (2)遵医嘱予升血小板药物对症治疗。 (3)嘱其进食高蛋白，高营养，高维生素易 消化无刺激性饮食。
6.11 05:00
护理诊断、措施、评价
P6：排尿方式改变 与保留导尿有关 I： (1)妥善固定导尿管。 (2)指导患者准确记录尿量。 (3)防止导尿管扭曲受压。 （4）会阴护理Bid。 (5）向家属做好健康宣教。
06.16 09:00 O6: 医嘱予拔除导尿管，小便自解。
护理诊断、措施、评价
6.11 08:00 P7:知识缺乏