产后大出血的抢救与处理——病例讨论总结小结

产后大出血的抢救与处理

1.产后出血的危险因素

●胎盘滞留(OR 3.5，95%CI 2.1-5.8)

●第二产程停滞(OR 3.4，95%CI 2.4-4.7)

●胎盘植入(OR 3.3，95%CI 1.7-6.4)

●撕裂伤(OR 2.4，95%CI 2.0-2.8)

●器械助产分娩(OR 2.3，95%CI 1.6-3.4)

●大于胎龄新生儿(如＞4000g)(OR 1.9，95%CI 1.6-2.4)

●高血压疾病(OR 1.7，95%CI 1.2-2.1)

●引产(OR 1.4，95%CI 1.1-1.7)

●采用催产素催产(OR 1.4，95%CI 1.2-1.7)

2.产后出血需大量输血治疗的危险因素

●胎盘植入或前置胎盘(aOR 18.5, 95% CI 14.7-23.3)

●胎盘早剥(aOR 14.6, 95% CI 11.2-19.0)

●重度先兆子痫(aOR 10.4, 95% CI 7.7-14.2)

●胎儿宫内死亡(aOR 5.5, 95% CI 3.9-7.8)

3.产后出血患者的评估

●阴道分娩

⏹密切监测生命体征

⏹估计失血量

⏹全血凝固时间测定

⏹复习药物应用史

●剖宫产分娩

⏹需警惕腹膜后出血

⏹上腹部超声FAST检查

⏹生命体征变化需高度警惕

●重点：在出血危及生命前尽早识别

4.产后大出血患者的抢救：依据失血量情况采取不同方案

●阴道分娩失血500-1000ml; 剖宫产失血1000-1500ml

⏹多学科团队协作：产科，血库，麻醉科，介入科，检验科

⏹产妇转运至手术室，密切监测生命体征

⏹建立静脉通路：两路粗大静脉(14/16G)

⏹晶体液复苏：SBP>90mmHg, 尿量>30ml/h

⏹监测血常规，出凝血功能及体温

⏹完善镇痛：子宫及阴道、会阴部检查

⏹产后出血原因的对症处理

◆修复阴道及宫颈的撕裂伤

◆改善宫缩乏力

◆子宫按摩和按压，同时判断有无子宫内翻

◆缩宫素加量输注：10U/500ml或15U/250ml

◆其他促进子宫收缩的药物：

✧卡前列素氨丁三醇：哮喘禁忌

✧甲麦角新碱

✧米索前列醇：可用于高血压或哮喘患者，可能引起发热

✧卡贝缩宫素

◆要点不是药物使用的顺序，而是迅速开始治疗并及时评估疗效⏹使用氨甲环酸

●阴道分娩失血1000-1500ml; 剖宫产失血1500-2000ml

⏹考虑尽早开放中心静脉通路

⏹监测尿量

⏹交叉配血，30-60分钟复查凝血功能，TEG动态监测

⏹子宫填塞：水囊或纱条

⏹输注血制品：RBC，FFP，血小板

◆得克萨斯妇女儿童医院：4U RBC+4U FFP；仍有出血继续给

予4U RBC+4U FFP+1袋单采血小板+10U冷沉淀

*实验室检查：INR>1.5, 予2U FFP；血小板<10万，予1袋单采

血小板；Fib<200mg/dl,予10U冷沉淀

◆斯坦福大学医学中心：6U RBC+4U FFP+1袋单采血小板

◆布莱根妇女医院：立即可用的2U RBC+2U FFP，随后4U

RBC+4U FFP+6袋冷沉淀

◆加州产妇护理质量协作组织：RBC:FFP:Plt 6:4:1或4:4:1

⏹监测电解质：Ca2+及K+

◆Ca2+<1mmol/L影响凝血，增加心跳骤停风险

●2-5min内输注1g CaCl2

●每输注4U RBC静脉给予1-2g葡萄糖酸钙

◆K+:可输注葡萄糖+胰岛素降血钾

⏹输血目标：

◆Hb>7.5g/dL

◆血小板计数>50,000/mm3

◆纤维蛋白原>200mg/dL

◆PT<对照值1.5倍

◆APTT<对照值1.5倍

⏹纠正凝血因子缺乏：

◆首选冷沉淀：8U RBC+8U FFP后建议给予20U 冷沉淀

◆其他：

✧纤维蛋白原：Fib <100mg/dL考虑使用

✧重组VII因子：注意使用条件

✧凝血酶原复合物：DIC

⏹考虑进行介入下子宫动脉或髂内动脉栓塞术

◆通常要求患者血流动力学及内环境稳定

◆也可考虑在杂交手术室内，做好剖腹手术准备下进行

◆失败率约10%

●阴道分娩失血>1500ml; 剖宫产失血>2000ml

⏹维持氧合：

◆面罩吸氧10-15L/min,保证SpO2>95%

◆评估气道，必要时行气管插管

⏹避免低低温和酸中毒，预防血栓形成

◆保温(T≥35.5℃)：WarmTouch，液体加温装置，加温毯等

◆纠正酸中毒：碳酸氢钠

◆抗栓装置

⏹考虑剖腹手术

◆经阴道分娩的患者最后考虑此方案

◆85-90%剖宫产术后患者可通过剖腹探查控制出血

◆腹腔内的血块和不凝血积聚可能激活纤溶系统，致凝血障碍