瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择

我国有学者也认为超声检测子宫下段 瘢痕厚度≤3mm时,发生子宫破裂可能 性大。剖宫产再次妊娠子宫下段的厚 度比未行剖宫产者薄,子宫下段厚度 3mm能提示更良好的子宫下段,但对于 试产并非是绝对安全可靠的指标。如 果在产前能通过超声准确地检测子宫 下段瘢痕的厚度,并根据瘢痕厚度预测 母体围手术期手术风险,将对产科临床 处理具有指导意义。
术后2~3年是子宫切口愈合的最佳时期，
但子宫切口的愈合并非术后时间越长 愈合越好, 2~3年后子宫瘢痕肌肉化的 程度越来越差,并且逐渐退化,瘢痕组织 失去弹性,子宫破裂可能性增大,所以临 床上对剖宫产后10年以上者应高度警 惕。故分娩间隔时间以2~3年为最佳。
但是前次剖宫产术后恢复情况比瘢痕 子宫距前次剖宫产的时间对于分娩方 式的选择而言更为重要。
有研究认为,与ERCS相比,剖宫产后 TOL产妇发生子宫切除、发热和血栓 形成等并发症的风险明显降低,且产妇 出血较少,住院时间缩短,产后恢复较快。 新生儿呼吸系统患病率较ERCS 显著 下降。
----------一味的放宽再次剖宫产指征并 不可取。
瘢痕子宫再次阴道分娩可行性和安全性研究
柳正丽选取剖宫产后再次妊娠者 300 例为研究对象，其中行剖宫产 219例， 阴道试产112 例，成功 81 例 ( 72． 32% ) 。其中，疑先兆子宫破 裂 2 例，由于疼痛或信心不足中途放 弃试产要求剖宫产 9 例。阴道分娩病 例中平均总产程( 8． 2 ±4． 8) h， 产后出血 3 例，新生儿重度窒息 1 例， 无孕产妇及新生儿死亡。
前次为子宫下段剖宫产,妊娠36周以后,充 分评价孕妇前次剖宫产指征及妊娠间隔期、
产妇合并症、并发症、胎儿大小、子宫切
口缝合方式、麻醉、手术、输血、抢救条 件等,瘢痕子宫妊娠至足月分娩是合理的。 国内文献报道的疤痕子宫再次分娩的孕周 大部分在37-42周之间，也说明了这一点。
瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择
再次剖宫产（ERCS）：
由于盆腔粘连使再次手术的复杂性和 困难性大为增加，使得出血量大、手 术时间长、腹腔粘连多、手术损伤增 加，切口甲级愈合低、住院时间长的 风险率大大提高。二次剖宫产术产妇 病死率相当于正常产的2-4倍或更高。
瘢痕子宫阴道试产（TOL）：
随着医学的进步，各种先进监护技术的 应用，许多潜在性高危因素得到及时发 现，使阴道试产的安全性得到保证，文 献报道阴道试产成功率为74．07％-92.2 ％之间。
分娩时机的选择
分娩间隔时间 瘢痕愈合的病理情况 Nguyen发现： 1.剖宫产后半年内妊娠者，重复剖宫产时取 原疤痕组织做病理检查，显示仅有少数病 例子宫切口瘢痕肌肉化。大部分病例的瘢 痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。
2.剖宫产半年到一wenku.baidu.com者，其子宫切口处 有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织， 平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织， 期间有众多的纤维母细胞，淋巴细胞。
瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择
瘢痕子宫定义和成因
定义：指子宫有过手术，有切口瘢痕 ， 即子宫有大的瘢痕 。 成因： 1.剖宫产,95%以上 2.子宫肌瘤剔除 3.子宫穿孔 4.子宫畸形矫治手术
近年来各种原因导致剖宫产率逐年上 升，又由于我国近几年计划生育政策 的改变，剖宫产后再次妊娠的人数增 多，瘢痕子宫容易发生破裂造成严重 后果，选择何种时机和分娩方式才最 恰当，是患者和产科医生共同面临的 棘手问题。
Bujold等研究了1527例不同分娩间隔 时间的剖宫产后阴道试产产妇的结局, 发现子宫破裂发生率如下:<12个月 4·8%;12~24个月2·7%;>24~36个月为 0·9%;>36个月为0·9%;而排除混杂因 素(如子宫缝合层数、引产、缩宫素及 硬膜外麻醉等)后,产妇分娩间隔时间 <24个月发生子宫破裂的OR值为2·65。
3.子宫瘢痕肌肉化的最佳时间为剖宫产 术后的2~3年，以后肌层渐被纤维组织 代替，弹性很差。
剖宫产后分娩间隔时间的文献报道
Esposito等发现,当前次剖宫产后再次妊 娠间隔时间<6个月或分娩间隔时间<15个 月,产妇子宫破裂的发生率显著升高达 17·4%。
Shipp等研究显示,与分娩间隔>18个月 的产妇相比,剖宫产后再次分娩间隔时 间<18个月时产妇子宫破裂的风险是前 者的3倍。
前次剖宫产手术情况以及术后恢复情况影 响修复过程，关系到瘢痕软化后的张力强 度，故强调要提高首次手术质量，尽量减 少对子宫尤其是内膜的干扰，缝合子宫切 口应对合良好，缝扎适当，止血严密，术 后给以抗生素预防感染、宫缩剂和支持疗 法，以创造子宫愈合的良好条件。
瘢痕子宫终止妊娠时机选择 瘢痕子宫孕妇通常能妊娠至足月 。子宫手 术瘢痕破裂直接关系到产妇和胎儿的安全, 然而,至今尚无精确的方法估计妊娠期间子 宫瘢痕的牢固性 。早在20世末,Chaoman 等提出子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段厚 度标准为≥3mm。
美国妇产科学会研究表明,在剖宫产史 孕妇阴道试产中,前次剖宫产术式为子 宫经典切口或T形切口者,子宫破裂率 为4%~9%;子宫下段纵切口者子宫破裂 率为1%~7%;而子宫下段横切口者,子 宫破裂率仅0·1%~1·5%。
------------子宫下段剖宫 产术式的广泛应用,使子宫破裂的情况 已很少发生。
目前认为虽然早产能降低瘢痕子宫发生破裂 的风险,但早产对母儿造成的危害大,选择性 剖宫产增加了新生儿呼吸系统病率。
古典式剖宫产术式在当前已显著减少,如果前 次是古典式剖宫产,在妊娠36~37周计划剖宫 产,可显著降低子宫破裂和围产儿疾病的风险。
子宫下段横切口将子宫大致沿肌纤维 的走行方向钝性分离开,所以损伤较小, 此处壁薄而松,易于缝线拉紧对合。组 织学研究发现,子宫下段切口的瘢痕仅 呈现很小的病理变化。子宫下段瘢痕 破裂发生较宫体部瘢痕少,且多发生于 临产后,多为不完全性破裂。
分娩方式的选择与多种因素有关：
1.一次剖宫产，永远剖宫产的老观念； 2.由于继发性宫缩乏力时不敢使用催产素， 3.社会期望值过高，医患关系紧张，医疗纠纷
增加， 4.患者害怕子宫破裂要求手术，要求绝育，一
部分医院追求经济指标， 5.部分医务人员为减少风险的心理。
---------人们更多地选择剖宫产作为分娩方式 。