ICU谵妄监测与护理

病例2
患者王某， 56岁。行冠状动脉搭桥术后转入 ICU，术后第一天清醒后拔除气管插管，自主呼 吸平稳。术后患者因心功能较差，血流动力学监 测均不稳定，持续镇静剂小剂量静脉泵入，保证 患者充分休息，减低心肌耗氧量。术后第 5日夜间 患者突然从睡梦中惊醒，口述恐怖性幻觉、错觉 情绪从安静睡眠突转为兴奋躁动，不断言语且不 能正确应答提问，出现思维混乱，试图拔除监护 及各种管路，遵嘱增加镇静治疗。
状是正常的、合理的； ? 2) 94%谵妄患者为活动减少型，常不被发现； ? 3) 认知状态改变呈波动性； ? 4）护患互动和接触时间少； ? 5) 缺乏可靠的客观评估工具
ICU谵妄认知
? 24％认为谵妄是 ICU中的一种正常现象 ? 29％认为谵妄可以在一定程度上被预防 ? 78％的医务工作者承认 ICU谵妄处于一种相对被忽视低估的状态 ? 40％的医务工作者常规对 ICU谵妄进行监测 ? 27％的医务工作者能做到每天评估，６％的医务工作者在监测
谵妄并非是单一的 精神疾病状态，而是在复杂的 中毒或躯体性疾病的 作用下发生的一组行为性症状群 ? 精神疾病状态—— ? 行为性症状群
ICU 谵妄概述
? 发病率 10% ～ 30%； 50%； 70% ～80%
? 危害 医源性肺炎、意外拔管、住院时间、死亡风险 ? 高比率但漏诊 reason
漏诊 reason ? 1)认知——医护人员认为 患者出现的神经精神症
监护谵妄筛查检查表 ICDSC） 4. ICU 谵妄对症护理
病例1
患者李某，男， 21岁。主因癫痫间断发作 1天 收入ICU。诊断颅内感染（病毒性），入院后给 予利巴韦林抗病毒、丙戊酸钠抑制癫痫、醒脑静 治疗。入院后第 3天，癫痫发作基本控制，意识转 清醒。继续原治疗，入院后第 8天夜间，患者突发 意识障碍，牙关紧闭，全身抽搐且不能应答，同 时伴有心率增快、血压升高，即可遵嘱给予地西 泮静脉镇静治疗。
ICU 谵妄概念
谵妄（delirium ）是一种意识和注意障碍，伴有 认知功能改变或感知障碍，以急性起病和病情反复 波动为特征，是 ICU 病人发生最为频繁的并发症之 一，临床常将 ICU 患者发生的谵妄称为 ICU 谵妄
概念解析
ICU谵妄主要是指入住 ICU的非精神性疾病病人经 历一系列打击所致的一种 中枢神经系统的急性功能性 障碍
? 意识障碍——意识清晰度下降、嗜睡和意识模糊，严重者 可发展为昏迷
? 1、认知障碍 ? 1.1 注意力障碍具体表现——不能集中注意力，过度警觉
可通过随意交谈来验证 ? 1.2 定向力障碍无定位感，思维不连贯，通常以时间及地
点的定向最易受损 ? 2、感知障碍 错觉、幻觉，以幻觉多见，场景常具恐怖性
? 3、情感障碍 情感变化无常， 早期多表现为轻度抑郁、 焦虑、易激惹，病情严重时情感相对淡漠，这是易被医护 人员忽视的微妙征象
ICU谵妄临分型
依特征--活动增多型、活动减少型和混合型 3 亚型
? 活动增多型即活跃型谵妄——表现为 易识别？
? 活动减少型即安静型谵妄——表现为 更为常见、更加有害 易漏诊？
? 混合型谵妄——表现为
ICU谵妄诊断
? 临床初诊—主要临床表现
1）以意识障碍为主要表现 精神行为症候群 2）结合症状的波动性 3）病程相对短暂性 4）可发生于任何年龄，以 60岁以上多见
目前总结谵妄的原因 ? H-缺氧：贫血、一氧化碳中毒、低血压、呼吸或心脏衰竭 ? D-营养不良：维生素B1、烟酸、维生素B12缺乏 ? E-内分泌系统疾病：肾上腺皮质功能亢进/减退、高/低血糖
症
? A-急性血管疾病：高血压性脑病、中风 ? T-毒品：药物、杀虫剂、溶剂
ICU 谵妄临床表现
? 前驱症状为急性起病，少数患者出现焦虑、恐惧、失眠， 对声、光异常敏感等前驱症状
ICU 谵妄发生机制
根本—影响了脑的血流 循环及代谢→降低 脑代谢活 动有关物质（乙酰胆碱↓ ） 的供给、摄取和利用
目前总结谵妄的原因 ? I-感染：脑膜炎、梅毒 ? W-戒断症状：酒精、巴比妥类药物、镇静催眠药戒断后 ? A- 急性代谢性疾病：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝
功能衰竭、肾功能衰竭
? T-创伤：中毒、手术后反应、严重烧伤
? 4、行为障碍 好动、焦虑是其行为的主要特征。病人总 是试图起床，不停收拾衣物或床单，或想移开不称心的东 西，如拔掉静脉置管和气管插管等，这种多动症很少立即 停止，症状昼轻夜重，呈波动性
? 5、睡眠障碍睡眠一觉醒周期失去规律性，白天觉醒状态 减少，夜间异常增多，在觉醒一睡眠、梦与幻觉之间游离 不定
ICU 谵妄临床特征
? 谵妄状态的 关键症状是 意识障碍 ? 谵妄状态的 常见症状是
①认知损伤——定向力障碍，以时间和地点定向 最易受损； ②精神运动性障碍——经常出现行为异常，多为 兴奋躁动或 呆滞、少语； ③情绪障碍——常表现为激惹、恐惧 ? 谵妄状态的 典型表现是 睡眠-觉醒周期节律紊乱 ? 谵妄状态的 病程表现是 急性起病，症状波动性大， 昼轻夜重或“日落效应”持续仅数小时
? 临床诊断—症状标准、严重标准、病程标 准以及排除标准组成
ICU谵妄监测工具
CAM-ICU（ICU 意识紊乱评估方法）评估单
注：灵敏度和特异度分别为93％～100％和89％～100％，评价者间的一
中使用了专门的评估系统 ? 2011年选取北京市６所三级甲等综合医院 120名ICU护知晓ICU
谵妄的表现者占 20.18％，知晓 ICU谵妄的诊断标准者占 1.75％ 知晓ICU 谵妄的分型占 2.63％，知晓诊断 ICU 谵妄要满足的条 件者占54.39％，评估ICU 谵妄是否作为病情观察者占 8.72％， 说明中国护士对谵妄的重视度和了解都不足
ICU谵妄监测与护理
课堂目标
? 了解 ? 熟悉
? 掌握
1. ICU 谵妄概念 2. ICU 谵妄发生机制 1. ICU 谵妄临床分型 2. ICU 谵妄发生危险因素 3. ICU 谵妄治疗 1. ICU 谵妄临床表现的特点 2. ICU 谵妄诊断中症状标准 3. ICU 谵妄监测工具（CAM-ICU 评估单、重症