透析患者甲状腺旁腺切除术后低钙血症的发生及处理

透析患者甲状腺旁腺切除术后低钙血症的发生及处理
目的分析因慢性肾衰竭血液透析继发甲状旁腺功能亢进症患者进行甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTX）后低钙血症发生的相关因素，并总结术后补钙等处理经验。

方法回顾近2年行PTX继发性甲状旁腺功能亢进患者透析患者，对其术后血钙及补钙情况进行统计分析，并总结处理经验。

结果12例患者术后血PTH值下降至正常值以下，术后血钙均迅速下降并低于正常，予补充钙剂纠正低钙血症。

所有患者术后骨痛、皮肤瘙痒症状明显缓解，随访骨质疏松改善，未出现复发。

结论甲状旁腺全切除并且不移植（TPTX）手术治疗继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）安全有效，重点是要术后检测血钙值并及时适量补充钙剂。

标签：继发性甲状旁腺功能亢进；甲状旁腺切除术；低钙血症
继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者常见的严重并发症之一，患者会出现皮肤瘙痒、严重骨质疏松甚至导致骨折，严重影响患者的正常生活。

而成功的甲状旁腺全切除术后，常常出现低钙血症，术后对于低钙血症的处理成为临床关注的问题。

通过对我科12例透析患者术后的回顾性研究，进一步分析血钙变化及相关相关因素，探讨低钙血症的预防及纠正方法。

1 资料与方法
1.1一般資料2013年6月～2014年6月内我院经肾内科转入的12例肾衰竭透析继发甲状旁腺功能亢进患者。

其中男性4例，女性8例，年龄为35～68岁，平均53.5岁。

血液透析11例，腹膜透析1例；透析时间为5～11年，平均8年。

其原发病：慢性肾小球炎9例，梗阻性肾病1例，高血压肾损害1例，间质性肾炎1例。

所有患者术前均有明显的全身皮肤瘙痒或骨痛，1例合并自发性骨折，2例身高降低，6例患者有神经精神症状。

所有患者术前均经内科药物治疗，但皮肤瘙痒、骨痛、身材变矮等症状仍进行性加重；iPTH值（2129.35±371.15）pg/ml （正常值10～69pg/ml），血钙值（
2.67±0.19）mmol/L（正常值2.0～2.5mmol/L），血磷值（2.29±0.27）mmol/L（正常值1.1～1.6mmol/L），所有患者行TPTX。

1.2方法术前行B超检查及99mTc-MIBI核素扫描显像，均提示甲状旁腺异常增生，其中至少有一枚直径≥1cm。

患者术前1d进行透析一次，手术主要采取在全麻下行甲状旁腺全切除术（TPTX），未行前臂移植。

术中切除增生甲状旁腺组织送快速冰冻病理进一步证实。

术后监测血钙、血磷及PTH值，根据血钙值调整补钙剂量及途径，同时并予骨化三醇口服。

术后1w内进行无肝素透析。

1.3统计学方法收集患者术前及术后1个月、3个月、6个月iPTH、血清钙、血清磷，应用SAS 8.0软件系统进行统计学的处理，以P＜0.05为差异有统计学意义，计量资料以（x±s）表示，部分资料采用相关分析。

2 结果
12例患者平均切除甲状旁腺（3.11±0.68）个，术后病理示甲状旁腺增生。

术后常规监测血钙值并补充钙剂，术后监测血钙1～2次/d，如低钙症状严重，必要时增加监测次数。

术后常规予葡萄糖酸钙1～2g/d静脉滴注，并加用服用维D钙，钙剂最大量1.8g/d，骨化三醇最大量2μg/d，血钙控制在2.8mmol/L以下。

患者术后当天12例患者均出现不同程度的血钙下降，予补充钙剂，未出现口周四肢麻木、抽搐等低钙症状。

术后1w内，10例患者出现血钙低于正常水平，2例患者发生低钙抽搐，经补充钙剂后3d内纠正。

术后当天血钙1.5～2.35mmol/L，血磷1.0～1.5mmol/L，术后血PTH明显下降。

12例术后iPTH均值：术后1d为6pg/ml，术后1w为7.5pg/ml，术后3月为26 pg/ml，术后6月为62pg/ml，见表1。

11例随访1年，术后骨痛、皮肤瘙痒、骨代谢异常等症状减轻，均未出现复发，半年后骨质疏松明显改善。

其中1例患者术后4月死于脑血管意外。

3 讨论
继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾衰竭长期透析患者最常见的并发症。

透析延长了肾衰竭患者的生命，慢性肾衰竭低血钙、高血磷、钙调定点上移、甲状旁腺维生素D受体及钙敏感受体密度下降、骨对甲状旁腺素抵抗的改变使PTH反应性升高，刺激甲状旁腺增生继而导致甲状旁腺功能亢进。

PTH促进钙、磷的肠道吸收，骨破坏增加导致碱性磷酸酶升高，进而导致骨骼病变、软组织和血管钙化增加，出现骨痛、皮肤瘙痒等一系列机体变化，严重影响患者的生活质量，严重者导致心血管事件发生甚至死亡。

SHPT的手术方式有三种：①甲状旁腺次全切除术；②甲状旁腺全切除+前臂移植术；③甲状旁腺全切除术。

甲状旁腺次全切除术术后复发率高于后两者。

2005年有日本有学者对1000余例尿毒症SHPT行甲状旁腺全切除+前臂移植术的患者进行回顾性分析，10年复发率约21.4%。

国内亦有学者[1]比较了甲状旁腺次全切除术与甲状旁腺全切除加自体前臂种植术治疗尿毒症SHPT的临床疗效，认为两种术式均有效，均有复发可能，但该研究病例数很少。

国外有研究认为TPTX不仅有更低的复发率，且手术时间短，创伤小，并发症少。

王琳等[2]研究认为甲状旁腺全切除术治疗终末期肾病导致的SHPT是一种有效方法。

TPTX术后甲状旁腺激素明显下降，一般1w内血钙水平最低，经过补充钙剂可以恢复正常。

1个月内恢复正常水平。

本研究中TPTX术后术后1w低钙血症的发生率为83.34%，有症状者发生率并不高。

常规给予补充钙剂，以静脉、口服联合的方式，并加用骨化三醇，根据监测的血钙情况，进行调整，是血钙值小于2.8mmmol/L，出现抽搐时加用静脉补充钙剂。

所有患者血钙4w内均恢复正常水平。

与文献报道一致。

本研究中，所有患者行TPTX后均可检测到PTH，具体原因尚未明确，尚需进一步研究。

有学者提出TPTX术后造成永久性甲状旁腺功能低下，骨愈合能
力降低和无动力性骨病。

近年研究指出在TPTX后部分患者仍可检测到PTH，其原因仍未明确，一些人认为与异位的甲状旁腺有关，也有另一种观点认为是手术中遗留的甲状旁腺细胞或组织有关。

甚至有人认为与肾衰竭促进甲状旁腺组织增生有关。

综上所述，甲状旁腺全切除并且不移植（TPTX）手术是治疗继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）安全有效的方法。

手术中精细化操作识别每一枚旁腺组织是手术成功的关键，术后及时监测血钙及PTH水平，并给予针对性补钙对症治疗，可使患者平稳度过低钙期，缓解低钙血症症状。

参考文献：
[1]张媛元，郑尘飞，孙文学，等.尿毒症继发性甲状旁腺亢进两种手术方式的疗效比较[J].中国中西医结合肾病杂志，2008，9（8）：710-712.
[2]王琳，许广大，杨霞.甲状旁腺全切除术对继发性甲状旁腺功能亢进症的疗效观察[J].中国医师进修杂志，2011，34（27）：58-60 .
[3]李铭新，刘玲，薛骏，等.尿毒症患者甲状旁腺全切除加前臂移植术后钙的补充[J].中国血液净化，2011，10：140-142.。