第四篇第十七章肝性脑病第八版 ppt课件

氨对中枢神经的毒性作用
干扰脑的能量代谢。 NH3 + -酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶
谷胺酰胺，消耗ATP，生成谷胺酰胺，可导致星形细胞肿胀、 脑水肿。 -酮戊二酸 则脑细胞能量供应不足。 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。 氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。
-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说
GABA BZ
巴比妥类
GABA/BZ复合体
氯离子进入 突触后神经元
神经传导抑制
假性神经递质学说
兴奋性神经递质
去甲肾上腺素、 多巴胺、乙酰胆碱、 谷氨酸和门冬氨酸
抑制性神经递质
-羟酪胺、苯乙醇胺
-羟化酶
酪胺 苯乙胺
脱氢酶
酪氨酸、苯丙氨酸
【 芳香族氨基酸（AAA）】
以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠。
原发肝病表现
急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现 慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流
实验室和其他检查
血氨：慢性HE多↑，急性多正常。 脑电图检查：4～7次/秒的波，也有1～3次/秒的波。 诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位
（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。 SEP价值较大。 心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用。 影像学检查：急性－脑水肿；慢性－脑萎缩。
氨中毒学说 - 氨的清除
尿素：鸟氨酸代谢环形成尿素 脑、肝、肾 -酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸
谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺 肾脏排氨：以NH4+形式大量排氨。 肺：血氨过高时，肺部呼出少量
二、肝性脑病时血氨增加的原因 生成过多： 清除减少 肝功能衰竭时清除能力降低。
门体分流氨绕过肝脏进入体循环。
锰离子
具有毒性 由肝脏分泌入胆道，经肠道排出。 肝病时不能正常排除，入体循环。
病理
类型
A型
定义
急性肝衰竭相关HE 【2周内】；亚急性肝衰竭【2~12周】
B型
门-体分流相关HE，无内在肝细胞疾病
C型
与肝硬化及门脉高压和（或）门-体分流相关HE【最常见】
亚型
发作性HE
持续性HE
诱因型HE 自发型（无明显诱因） 复发型
色氨酸
芳香族氨基酸（AAA）：色氨酸 1.白蛋白结合后不能通过血脑屏障 2.游离的色氨酸可通过血脑屏障-AAA ↑ →脑内5-HT ↑ →大脑抑制
支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 BCAA/AAA：正常>3，HE<1 胰岛素↑→肌肉分解BCAA ↑ BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，
发病机制
病理生理基础： 肝细胞功能衰竭和门体分流存在。
氨中毒学说： -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说： 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用： 假性神经递质学说： 氨基酸代谢不平衡学说：
氨中毒学说 - 氨的形成和代谢
(一）氨的形成
胃肠道：
谷氨酰胺肠上皮细胞代谢后（谷氨酰胺 NH3+谷氨酸）
轻型 重型 治疗依赖型
HE分类简易记忆法：A（Acute，急性)；B（Bypass，旁路）；C（Cirrhosis，肝硬化）
临床表现
取决于： 原有肝病的性质； 肝细胞损害的轻重缓急； 诱因；
HE的临床分期
0期（潜伏期）：轻微肝性脑病 1期（前驱期）
轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常。 2期（昏迷前期）
嗜睡、行为失常为主，定向力、计算力和理解力均减退， 言语不清、书写障碍。此期有明显的神经体征。腱反射亢 进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有 特征性改变。
3期（昏睡期） 昏睡和精神错乱为主，呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增 高。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常。
4期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷，EGG异常。
肠道细菌对食物中的蛋白质分解。（尿素 NH3 +CO2）
肾脏： 骨骼肌和心肌：
NH3
H+
百度文库NH4+
OH-
从基本的说起，谷氨酰胺是二十种非基本氨基酸中的一种。说它非 基本并不意味着谷氨酰胺不重要，而是因为人体可以自己产生这种 物质。我们身上百分之六十的谷氨酰胺可以在附于骨骼上的肌肉里 找到，其余部分存在于肺部、肝脏、脑部和胃部组织里。
肝性脑病
（Hepatic Encephalopathy,HE）
延边大学临床学院 内科学教研室 李成浩
定义
是严重肝病或门体分流引起的、以代谢紊乱 为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。又 称肝性昏迷。
病因
各型肝硬化； 门体分流手术； 重症病毒性肝炎 暴发性肝衰竭： 中毒性肝炎
药物性肝病 原发性肝癌和继发性肝癌； 妊娠期急性脂肪肝； 严重胆系感染；
诱因
上消化道出血； 大量排钾利尿、放腹水； 高蛋白饮食； 催眠镇静药、麻醉药； 便秘； 尿毒症； 外科手术； 感染； 电解质、酸碱平衡紊乱
低钾性碱中毒与肝性脑病
进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可 导致低钾血症。低钾引起酸碱平衡失常，从而改变氨的细胞内外分布。 钾从细胞外液丢失，即被细胞内钾移出而补充，移出的钾由细胞外液的 钠和氢进入细胞与之交换，故使细胞外液中〔H+〕减少，有利于NH3进入 脑细胞产生毒性作用。再者，钾与氢经肾脏的排出量呈负相关关系，低 钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因 而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。多数门体分流性脑病患者 的血氨增高，在血氨降低后神志可恢复正常；许多暴发性肝功能衰竭病 例虽陷于深昏迷但血氨仍正常。此外肝硬化患者由于使用镇静、安眠或 麻醉药而发生脑病者，血氨也可正常或略高，这些都属于非氮性脑病， 约占全部脑病的1/3。
人体内超过百分之六十的游离氨基酸以谷氨酰胺的形式出现。正常 条件下人体可以过量产生谷氨酰胺以满足需要。不过，当压力大时， 谷氨酰胺的储备会被耗尽，这时就需要通过摄取补剂来补充。
尿素循环又称“鸟氨酸循环”
在三羧酸循环中，反应物葡萄糖、氨基酸或者脂肪酸 会变成乙酰辅酶A
一次循环，消耗一个2碳的乙酰CoA，共释放2分子CO2， 8个H，其中四个来自乙酰CoA，另四个来自H2O，3个 NADH+H+，1FADH2。此外，还生成一分子ATP