3 妇科体检表
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西乡县城关中心卫生院妇科体检表
姓名
电话
既往史
主诉
月经史
初潮: 少
外阴
性别 单位
体检时间： 年龄
年 月日 婚否
月经周期： 绝经:
经期： 末次月经:
月经量: □多 □中 □ 孕产史:
阴道
宫颈
正常: □ 糜烂: □无 □轻 □中 □重 息肉: □无 □有 纳囊: □无 □有
肥大: □无 □有 裂伤: □无 □有
子 宫 位置:
大小:
附件
左：□正常 □增厚 右：□正常 □增厚
□压痛 □压痛
质地: 其他： 其他：
电子阴道镜wk.baidu.com
压痛:
其他:
检验项目
白带常规
清洁度 白细胞 （WBC） 脓细胞（PC）
红细胞（RBC）
检验结果
B 超 子宫、附件：
检验项目
滴虫（TV） 霉菌（GV）
杆菌 上皮细胞 （EP）
检验结果
医师签名
体检结论
体检结论
姓名
电话
既往史
主诉
月经史
初潮: 少
外阴
性别 单位
体检时间： 年龄
年 月日 婚否
月经周期： 绝经:
经期： 末次月经:
月经量: □多 □中 □ 孕产史:
阴道
宫颈
正常: □ 糜烂: □无 □轻 □中 □重 息肉: □无 □有 纳囊: □无 □有
肥大: □无 □有 裂伤: □无 □有
子 宫 位置:
大小:
附件
左：□正常 □增厚 右：□正常 □增厚
□压痛 □压痛
质地: 其他： 其他：
电子阴道镜wk.baidu.com
压痛:
其他:
检验项目
白带常规
清洁度 白细胞 （WBC） 脓细胞（PC）
红细胞（RBC）
检验结果
B 超 子宫、附件：
检验项目
滴虫（TV） 霉菌（GV）
杆菌 上皮细胞 （EP）
检验结果
医师签名
体检结论
体检结论