跟腱损伤的康复解读

跟腱损伤的康复解读

一、康复训练基础篇

要想了解康复运动的恢复过程首先要了解脚的结构和足部运动的形式。脚是人体最重要的器官，它能承载人体全身重量的全部负荷。脚上有26块骨头，彼此间又有17条知名的韧带相连，从直观感受上看，脚上基本上就是皮包骨，肌肉微小，共同承载了全身的负载，韧带决定着一种稳固的骨质结构。细分起来，前后划分为三个部分，分别是前掌（包括脚趾骨、跛骨）、足弓位为中部（有骰骨、楔骨、足舟骨）、足跟为足后位（包括距骨、跟骨）。为何要作如此划分呢？说到这里给大家提供个专业知识，青壮年脚上承载的人体重心为前掌，随着人的年龄增长重心会向后跟移位。试想，这种划分中每只脚的前、中、后位均能独立承载着全身的重量。这些对于健足或是健康的人来讲是无需探讨的。了解这些的目的在于功能锻炼篇中涉及到要练习什么科目和涉及到组织粘连问题，松解粘连韧带问题就涉及到此内容。

此外还有神经、皮肤、脂肪等，因为在跟腱损伤恢复过程中涉及不到，也就不谈了。血管还是要说的，因为在拆除石膏后，小腿和脚上都是肿胀的，这就是因为静脉回流不好造成的。

初步了解足的结构情况后还要了解这样一组数字，正常健足的足内翻、足外翻角度为35度；直立情况下足腿踝关节成90度，前曲位与后地面成95度角时可以踏步运动和小步幅跛行；正常人前背曲能达到115度，105度以上可以下蹲；110度以上才能下楼。

二、为什么要进行功能训练

手术后石膏限位，正常人在经三周以上关节固定后，均有组织粘连现象。其原因是关节不活动，软组织（韧带）自然的生长造成的。因此，不是拆了石膏就能正常走路，组织粘连有轻有重，但必定是会有的，这也可以称其是一种功能障碍吧，这种组织粘连问题不通过功能锻炼加以去除，无法恢复。这就是病友们担心何时能正常走路和为什么不能马上走路的原因。

水肿问题也是个短期关节功能受限的另一因素。拆掉石膏后首先要面对的就是如何消肿，辅助疗法其他篇幅介绍，“伤筋动骨一百天”需靠自然缓解。

跟腱经手术连接，提供了一个稳定的生长结构。自然恢复过程是个生长过程，首先形成的是疤痕组织，是不能承担腱性作用的，移行性替代需要三至六个月时间完成，最后形成瘢痕。说的通俗点就是，手术接上后结痂长了一个疤痕，不具有弹性，不能承担跟腱的作用，猛力牵拉是能够再次抻断的，因此才有第二危险期这一说法，直观感觉就是由粗硬逐渐变细变软的过程。还有，由于跟腱断裂程度不同，手术时间不同，自然机理，会有跟腱孪缩现象，也就是俗称跟腱短一块。

不过由于跟腱为腱性组织，具有抻拉特性，因此经过一段时间的自然抻拉，可以达到双足长度对等。

三、行走能力的训练过程

当我们了解完正常生理结构和康复训练目的以后，就要有针对性的选择训练科目开始康复训练。既然是要使脚恢复走路的基本功能，就应了解一下腿与脚的关系。在打石膏的时候，就要练习股四头肌的静力收缩，做直腿高抬运动。这些都是说与肌肉相关。大腿是带动小腿和脚的重要器官。由于长时间石膏限位造成肌肉不活动，医学上称作废用性肌肉委缩，直观感受包括肌围度减小、肌耐力降低。股四头肌萎缩，不加以恢复会造成上楼无力问题，肌围度问题涉及到会使美感度降低，而康复运动重点谈的是肌耐力训练问题。与足相关还有小腿二头肌萎缩问题，小腿萎缩后肌力不恢复，容易导致日后行走使重心后移，足跟承重，长时间走路会造成足跟痛。足底肌肉都非常小，但也不可忽视，最重要的是前掌肌力不足会使足跟负担加大。足内肌与足外肌，是对特殊角度承重发挥作用，因此也不可小视。

肌肉的问题谈了这么多，松解软组织韧带的问题又是最费心费力的事，怎么没说呢。了解了以上情况，才有可能感知到多方因素是彼此联系，相辅相成的。因此，松解开粘连组织的方法问题很少有人能把切身感受描述好。

所有石膏限位拆除后的功能锻炼均有共同之处，就是关节功能的恢复。石膏限位一般情况下是三周长腿再加三周短腿石膏。一共六周，最长不过八周，一定会遇到关节功能恢复的问题。跟腱手术术后第一个关节复位，就是练习膝关节运动，因为正常没有损伤肌体情况下，通过三、两天训练也就没什么问题，所以就一笔带过了。

要想恢复行走能力，还要提及本体感觉问题。刚下地时，即使拄上拐也要先从站立谈起，首先是站起来而后再从能行走一步到数步，渐进增加强度的方式进行。常讲的一句话就是“循序渐进、加强功能锻炼”。那么以什么方式方法来进行呢，多半说不清具体感受，不能称其为系统。就康复心得来看：第一是有心理障碍，怕摔了。没有实践过也不会有什么自信。这个时候就跟小孩刚学走路是一个形式，不同点就是脑中尚存“我会走路、以前我知道怎么走路、我走过路”，实际上你还真不知如何来恢复走路的能力，在这一点上并不比刚要学走路的孩子好，因为孩子比你更大胆、孩子的腿脚没有受过伤，身心没有伤感。姑且称为第一本体感觉。

接下来从心态上理智对待，不要对如何加强锻炼感到茫然，通过医患交流、病友交流、专业学习的形式了解相关的专业知识。医生的救治任务是完成了，接下来不是人人都能得到康复运动医学专家指导的，那么就需要了解相关的基本知识。

试想高级动物的“直立行走”，“直立”在前，这个教小孩走路时就面对过了，可是历经手术磨难后，有人连脚还不能落地，或是说踝关节背曲度还达不到90度的必备条件，怎么办？

“没有做不到只有想不到”，背伸与跖屈是两个不同的动作，比照一下健足踝关节的活动度左旋、右旋、上下屈，伤脚动作简单活动的角度也非常有限，结合蹬踏自行车的动作就能领会。为了使踝关节受力，可以找一个10公分粗细的圆木磙，从足底踩踏动作做起，先要使足底有脚踏实地的感受，再一步步发展到足底踩踏使其前后驱动，这一动作简单易行，能使足底有效的全面活动，使踝关节得以运动。这种感受很快就会适应的，足底受力面随感觉恢复渐增受压力量。由于跟腱损伤是运动性损伤中恢复时间最长的，至少要六个月。这个时期不要多想，想也没有用，要安心的好好锻炼。

拆掉石膏一般就是43天或是57天了。恢复快的垫上个跟拄上个双掖杖就能走，有体力好恢复快的几天就能扔拐跛行，可是前期要辅助理疗，足关节被动活动练习包括踝泵、按摩手法的参与、中药泡脚的施行，没有专业指导是难以系统完成的，如有可能接受康复治疗最好不过。如果没有条件也不要紧，这时候要牢记第二危险期的问题，千万不要伤脚掌突然受力着地引发折曲发生意外，导致二次手术，二断打石膏的期限也相对于第一次手术长，要达到八周时间。接下来是安排好一个正规点的训练计划。从大的方面说，因为肌肉的委缩问题，肌围度减小、肌耐力降低要想恢复如前，也不是一日之功，还是抓紧从体能训练着手，选几个动作，找一些身体力行的器械，并先把重点放在腿部肌肉上。从辅助手段上来说，中药泡脚、热水泡脚，微波干扰…总之有宜无害的方法尽可能多做。

体能恢复不是很费力的事，恢复点就动一动，放松放松心情，适当的锻炼还要以本体感觉为度，不管是什么形式的，能走就走走，身体量力而行，一天比一天增加点运动量，只要第二天能恢复过来没有不适的感觉就成，运动量大了第二天就减点速减点量。垫着足跟的也是要跟着感觉走不能有任何不适感。足跟下撤的问题，如果有可能一天撤下去一毫米就可以，撤跟的事，撤下一层感觉适应了，就可以再撤下去点，扔不扔拐的没关系，总之一切以没有不适感觉为度，这样下来也要不了一个月。足跟撤完感觉双脚落地长短一致了，也就能站立了，有了独立负重的感觉，好一好可能还会踏步走的。这期间会是垫跟拄拐，双臂吃力至单臂吃力，从中能体会到100%不负重到50%负重，再到拄个手杖有扶托就能走的感觉。这是个过程，时间有长有短，少则数日，但要追求的是效果，不要追求速度，在此阶段有人恢复的好、恢复的快，可以早丢拐杖，有人恢复的时好时坏，就有时拄拐有时不拄拐，只要自己能有把握做到安全，尽管去练。

随着肿胀渐渐消退，接下来是进展最快的也是项目最多的、危险共存的时期。术后第三、第四个月内多数人一提起“危险”就会却步，那就要先说说每个训练动作都要以保护为前提，需要点专业知识和技巧。

提踵训练是专业练习小腿肌力的方法，12周后练习双足提踵,并逐渐过渡到单足提踵，先以寻找扶托为安全，由双足平地提踵训练开始，渐增至静力微蹲，足下垫板提踵增加高度和强度。

训练项目一环扣一环，以达到部分消肿、足部消肿、腿部消肿，最后完全消肿。不论是中药泡脚还是水疗法、还是用加温的器械烤脚，肿胀消除一些又会发现新的问题出来，所有的问题基本也都与足底说不清的韧带组织粘连相关。可以从起始阶段进行的足内翻、外翻动、踝泵练习开始，这个时候就发展到可以踩坡