低钙血症

低钙血症
I．案例
患者，男性54岁，因急性心肌梗死收治入院，查血钙3.5 mEq/L或1.75 mmol/L（正常值为4.2-5.1 mEq/L或2.10-2.55 mmol/L）。

II．首先要了解清楚的问题
A．患者是否有低钙症状？
无症状的低钙血症毋需紧急处理。

低钙血症可引起下列症状体征：外周及口周感觉异常、特鲁索征和/或沃斯特克征、意识模糊、肌肉颤搐、喉痉挛、手足搐搦及癫痫发作等。

B．血钙值是否代表了真实的离子钙水平？
大多数实验室检测的是总钙浓度，但离子钙才具有重要的生理学作用。

在离子钙浓度不变的情况下，血清白蛋白浓度每下降1 g/dL，血清总钙浓度下降0.2 mmol/L或0.4 mEq/L。

故判断低钙血症时需要估测校正的总钙浓度或直接测定离子钙浓度。

C．患者是否有颈部手术史
手术切除或甲状旁腺梗死是低钙血症最常见的原因。

可仔细检查患者颈部有无手术疤痕。

III．鉴别诊断：引起血清离子钙浓度下降的原因如下，甲状旁腺激素缺乏、维生素D缺乏、钙的转移或丢失。

A．甲状旁腺激素（PTH）缺乏
1．PTH浓度下降
a．手术切除或损伤，包括甲状腺手术。

b．甲状旁腺浸润性疾病：如血色素沉着症、淀粉样或转移性癌。

c．特发性
d. 放射性：颈部淋巴瘤的放疗。

2．PTH活性低下
a．先天性：假性甲状旁腺功能减退症，在组织水平抵抗甲状旁腺的作用。

b．获得性：低镁血症
B．维生素D缺乏
1．营养不良
2．吸收不良
a．胰腺炎
b．胃切除术后
c．短肠综合征
d．滥用泻药
e．口炎性腹泻：热带和非热带慢性吸收不良综合征，亦称卡他性菌痢
f．胆管疾病伴胆盐分泌不足
3．不完全新陈代谢
a．肝脏疾病：25-羟维生素D合成障碍
b．肾脏疾病：1 ,25-二羟维生素D合成障碍
c．抗惊厥剂苯巴比妥或苯妥英：在肝脏疾病引起的维生素D缺乏时，可增加维生素D的代谢。

C．钙的丢失或转移
1．高磷血症：增加骨的钙盐沉积。

a．急性磷酸盐摄入增加
b．因横纹肌溶解或肿瘤溶解导致的急性磷酸盐释放增加
c．肾功能衰竭
2．急性胰腺炎
3．成骨细胞转移：尤其见于乳房及前列腺癌时。

4．甲状腺髓质瘤：增加降钙素水平
5．骨再吸收减少：过量使用放线菌素、降钙素或光辉霉素等药物。

6．混杂性疾病：脓毒血症、大量输血、骨饥饿综合征、中毒性休克综合征及脂肪栓塞等。

IV．临床资料汇总
A．体格检查要点
1．皮肤：有无慢性低钙血症引起的皮炎。

2．五官科检查：慢性低钙血症可引起白内障。

喉头阻塞虽然罕见，一旦发生却可危及生命。

还应该仔细检查颈部有无手术疤痕。

3．神经肌肉系统检查：意识模糊、痉挛、颤搐、面部歪扭、深部腱反射亢进等均提示症状
性低钙血症。

4．低钙血症所致手足搐搦症状的特殊检查
a．沃斯特克氏征（Chvostek's sign）：见于5％-10％血钙正常的患者。

轻叩腮腺部的面神经可引起面肌痉挛，见于低钙血症。

b．特鲁索征（Trousseau's sign）：压迫神经可引起它所支配的肌肉痉挛性收缩，具体方法可利用袖带式血压计，将袖带充气使水银柱维持在收缩压之上，至少保持3分钟，观察腕部有无痉挛。

B．实验室检查
1．血电解质：包括血钙、磷、钾、镁等。

其中血钙值还需根据血清白蛋白值进行校正。

低镁高钾可影响低钙血症的效应。

2．血清白蛋白
3．血尿素氮及肌酐水平：除外肾功能衰竭。

4．甲状旁腺激素水平：真性低钙血症时甲状旁腺激素水平会升高，而不应处于正常下限。

5．维生素D水平：还应检测25-羟维生素D与1 ,25-二羟维生素D水平。

6．尿环磷酸腺苷水平：用于判断有无甲状旁腺激素抵抗。

7．脂肪便：了解有无脂肪泻。

C．影像学及其他检查
1．心电图检查：低钙血症时可出现各种心律失常，严重时还可出现QT间期延长及T波倒置。

2．骨骼摄片：可出现肾性骨病、成骨细胞转移等病变。

V．治疗计划：患者出现手足搐搦症状，则可能病情进一步加重，出现喉头痉挛、癫痫发作等症，需要紧急治疗。

另外，需进一步检测血钙、血白蛋白、血磷及甲状旁腺激素水平以明确诊断，并给予适当的口服药物治疗。

A．紧急处理：当血钙低于1.5 mmol/L（3 mEq/L）时紧急处理以防止出现致命性喉头痉挛。

可将100-200 mg元素钙加入50-100 mL 5%葡萄糖溶液中缓慢静脉推注10分钟以上，继以1-2 mg/kg/hr的速度静脉维持6-12小时。

正在服用地高辛的患者要特别当心，因为钙可以增强地高辛的药效，甚至导致心脏停搏。

1．10%葡萄糖酸钙：10%葡萄糖酸钙溶液每安瓿10 mL，含钙23.25 mmol（93 mg）。

首剂给予10-20 mL 静脉缓慢推注，继以静脉维持。

2．10%氯化钙：10%氯化钙溶液每安瓿10 mL，含钙68 mmol（272 mg）。

首剂给予5-10 mL
静脉缓慢推注，继以静脉维持。

静脉用药期间要特别谨慎，避免药物外渗，造成皮肤坏死。

3．10%葡庚糖酸钙：10%葡庚糖酸钙溶液每安瓿5 mL，含钙90 mmol。

可将10安瓿10%葡庚糖酸钙加入450 mL 5%葡萄糖溶液（500 mL溶液中含钙900 mg）中缓慢静脉补充。

B．日常治疗：对于原发性甲状旁腺激素缺乏，口服元素钙2-4 g/d，分4次口服，必要时补充维生素D。

伴有维生素D代谢异常时，必须补充维生素D。

1．碳酸钙：碳酸钙片剂每片600 mg，含钙240 mg。

2．枸橼酸钙片剂、乳酸钙片剂及葡乳醛酸钙糖浆也可使用
3．维生素D：麦角钙化醇（Vitamin D2）50,000 U/d或双氢速甾醇（Vitamin D2类似物）100-400 μg/d或骨化三醇（1 ,25-二羟维生素D3）0.25-1.0 μg/d。

4．镁：接受静脉营养治疗的患者，还需补充镁，至少4-7 mg/kg/d。

C．镁缺乏：见低镁血症
1．紧急情况下，可给予20％硫酸镁溶液10-15 mL缓慢静脉推注至少1分钟，继以2％硫酸镁500 mL（溶于5%葡萄糖溶液中）缓慢静脉补充至少4-6小时。

2．一般情况下，可给予硫酸镁6 g（49 mEq或24.5 mmol）加入1000 mL 5%葡萄糖溶液中，缓慢静脉补充至少4小时，再每8小时补充硫酸镁6 g，共两次，然后每天补充硫酸镁6 g。