外科学：手外伤及断肢(指)再植

手的功能位
•腕关节背伸20°－25°，轻 度尺偏。 •拇指处于对掌位，其掌指关节 和指间关节微屈。 •其他手指略微分开，掌指关节 及近侧指间关节半屈位，远侧 指间关节轻微屈曲，各指的关 节屈曲位置较一致。
手外伤
检查和诊断
皮肤损伤检查 部位、性质、深部组织损伤、皮肤缺损 皮肤活力判断 1.颜色、温度 2.毛细血管回流试验 3.皮肤边缘出血状况
部骨间肌和3、4蚓状肌及拇收肌和拇短屈肌内侧头 。 浅支至手掌尺侧及尺侧一个半指皮肤。
尺神经损伤
爪形手畸形，夹纸试验 腕部 前臂 肘部
血管损伤的检查
了解手指的颜色、温度、毛细血管回流 试验和血管搏动情况。 1、动脉损伤：苍白、皮温低、指腹瘪陷、 毛细血管回流缓慢、动脉搏动减弱或消失 2、静脉？
肌腱损伤的检查
肌腱损伤的检查
Boutonniere 指
Mallet 指
神经损伤的检查
感觉 支配的肌肉
神经损伤的检查
感觉 支配的肌肉
神经损伤的检查
感觉 支配的肌肉
正中神经损伤
于指浅屈肌与指深屈肌之间下行，支配旋前圆 肌、指浅屈肌、桡侧腕屈肌、掌长肌。 在旋前圆肌下缘发出骨间掌侧神经，支配指深 屈肌、拇长屈肌、旋前方肌。 主干发出掌皮支，分布于掌心和鱼际部皮肤。 经过碗管至手掌部发出分支，支配拇短展肌、 拇短屈肌外侧头、拇指对掌肌和l、2蚓状肌。 3条指掌侧总神经支配桡侧3个半手指掌面和近 侧指关节以远背侧的皮肤。
急救处理与断肢（指）的保存
止血、包扎、固定，保存断肢（指），迅速转运 不完全离断者夹板固定 完全离断：用无菌清洁敷料包扎好
干燥冷藏方法保存 切忌：直接与冰块接触、液体浸泡 时间、温度：肌细胞常温下缺血6-7小时
不可逆死亡 ——迅速转运加低温保存
断肢再植的适应症
尺神经损伤
经肱骨内上髁后侧的尺神经沟，穿尺侧腕屈肌尺骨头 与肱骨头之间，发出分支至尺侧腕屈肌。 然后于尺侧腕屈肌与指深屈肌间进入前臂掌侧发出分 支至指深屈肌尺侧半，再与尺动脉伴行。 于尺侧腕屈肌桡侧深面至腕部，于腕上约5cm发出手 背支至手背尺侧皮肤。 主干通过豌豆骨与钩骨之间的腕尺管(Guyon管)即分为 深、浅支。 深支穿小鱼际肌进入手掌深部，支配小鱼际肌，全
手部骨折与脱位的处理
早期准确复位与牢固的固定 ——解剖复位
早期闭合伤口、防感染 早期功能锻炼
以恢复全手的灵活的功能
腕舟骨骨折
Herbert螺钉
第一掌指基底部骨折 第一掌指基底部骨折脱位（Bennett骨折）
第一掌指基底部骨折脱位
（Bennett骨折）的治疗
指骨骨折
末节指骨骨折
肌腱损伤的处理
桡神经损伤
桡神经在腋部——肱三头肌。 然后在肱肌与肱桡肌之间至肘前外侧，于肘上——肱 桡肌和桡侧腕长伸肌。 于肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间进入前臂，分成深、浅 两支。 浅支与桡动脉伴行，在肱桡肌深面于桡骨茎突上
5cm转向背侧，至手背桡侧及桡侧三个半手指皮肤 。 深支又称骨间背侧神经，在进入旋后肌之前发出分 支至桡侧腕短伸肌，穿经旋后肌并于其下缘分成数 支，支配旋后肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、示指和 小指固有伸肌、拇长展肌和拇长、短伸肌 。
手外伤及断肢（指）再植
手的休息位
• 手的休息位即手处于自然静止状态的姿势。此时，手 内在肌和外在肌、关节囊、韧带的张力处于相对平衡 状态。
• 表现为腕关节背伸10°－15°，轻度尺偏。掌指关 节和指间关节半屈曲位。从示指到小指，越向尺侧屈 曲程度越大，当腕关节被动背伸则手指屈曲程度增加 ，腕关节掌屈时手指屈曲程度减少。各指轴延长线交 汇于腕舟骨结节。拇指轻度向掌例外展，其指腹接近 或触及示指远侧指间关节桡侧。
肌腱损伤的分区
肌腱损伤的处理
正确的缝合方法与显微外科缝合技术的应用 指屈肌腱的一期缝合与深、浅肌腱的修复——
屈指肌腱（五区） 指伸肌腱的一期修复——伸指肌腱（五区） 早期保护性被动活动与功能锻炼
肌腱的缝合方法
双十字 Kessler
Tsuge（套圈）
Kleinert
鱼口状
神经损伤修复
神经修复方法
手的功能位
• 手的功能位是手将发挥功能时的准备体位，呈握球状。 • 表现为腕关节背伸20°－25°，轻度尺偏。拇指处于
对掌位，其掌指关节和指间关节微屈。
• 其他手指略微分开，掌指关节及近侧指间关节半屈位， 远侧指间关节轻微屈曲，各指的关节屈曲位置较一致。
• 手外伤后，特别是估计日后关节功能难以恢复正常， 甚至会发生关节强直者，在此位置固定，可使伤手保 持最大的功能。
• 如屈指肌腱损伤，该手指处于伸直位，使手的休息位 发生改变。
手的休息位
•表现为腕关节背伸10°－ 15°，轻度尺偏。 •掌指关节和指间关节半屈 曲位。从示指到小指，越 向尺侧屈曲程度越大。 •各指尖指向腕舟骨结节。 •拇指轻度向掌例外展，其 指腹接近或触及示指远侧 指间关节桡侧。
手休息位的改变
Байду номын сангаас
谢 谢！
断肢（指）再植
温州市人民医院 苏忠良
定义
完全性断肢 外伤所致肢体断离，没有任何组织相连，
或虽有残存的损伤组织相连，但在清创时必须 切除者。 不完全性断肢（指）
凡伤肢（指）断面有主要血管断裂合并骨折 脱位，伤肢断面相连的软组织少于断面总量的 1/4，伤指断面皮肤相连不超过周径的1/8，不吻 合血管远端肢体将发生坏死者。
我国在断肢（指）再植技术方面 处于世界领先水平
前臂再植 断指再植
十指再植
1963．1 陈中伟首次报道（1963．10）
1965．7 Komatsu 和 Tamai（世界首例）
1965
陈中伟
1986．3 第四军医大学西京医院
世界首例全部成活
全世界17例十指再植全部成活，中国13例。
四肢离断再植 1990．9 裴国献 世界首例
现场急救
止血：加压包扎 创口包扎 局部固定 迅速转运
手外伤的治疗原则
早期彻底清创（止血带下） 组织修复： 一期：6-8小时内 延期：3周左右 二期：12周左右 血管损伤立即修复
手外伤的治疗原则
一期闭合伤口 直接缝合、Z字成形、植皮、 皮瓣（带蒂、游离--吻合血管）
手外伤的治疗原则
术后处理：
功能位包扎 肌腱3-4周 神经4周 关节脱位3周 骨折4-6周 手指等功能锻炼治疗、必要的二期处理