不明原因发热

常见发热的溶血性贫血有：血栓 性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合 征、其它血管内溶血及自身免疫性溶 血性贫血等。 溶血性贫血引起的发热合并贫血 及溶血表现,且随着溶血被控制体温 渐恢复正常。疟疾引起的溶血性贫血 可致高热(39 ℃以上) 、寒战、大汗 等。
2.恶性组织细胞增生症(恶组) 该病多伴高热，可持续,可不规 则。 抗生素控制无效，部分病例对肾 上腺皮质激素有反应。 恶组致高热的机制不详。 此类高热有恶组的表现，如肝脾 淋巴结大、黄疸、消瘦、腹水、血细 胞减少，骨髓出现恶组细胞。
③气虚发热：热势或高或低，劳累后发 作或加剧，倦怠乏力，气短懒言，自汗， 易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔白薄， 脉细弱。治以益气健脾、甘温除热，代表 方补中益气汤。 ④阳虚发热：发热而欲近衣，形寒怯冷， 四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸 软，纳少便溏，面色恍白，舌质淡胖，或 有齿痕，苔白润，脉沉细无力。治以温补 阳气、引火归原，代表方金匮肾气丸。
一、感染性疾病是FUO的重要病因 感染性疾病是FUO 最常见、最重要 的原因，占所有FUO 病例的30%～ 40%。 1.结核病 仍然是感染性FUO 的主要原因，其 中肺外结核居多。
诊断困难的原因： （1）临床表现多样化、不典型，发病部 位隐蔽； （2）当深部淋巴结核有大量干酪样物质 形成、或结核菌已有耐药性产生时，1～ 3 个月的试验性抗结核治疗, 病情可无改 善，容易据此否定结核病的诊断； （3）在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、 免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患者，结核病 的发生率和复发率都很高，极易造成全身 性播散，而此时又易与原有疾病发展或复 发相混淆。
⒉感染性心内膜炎 诊断困难的原因： （1）缺乏心脏杂音或新出现的杂音 ； （2）除发热外其他临床表现很少； （3）血培养阴性（常因已用抗生素 治疗或培养基选择错误或培养时间不 够）。
鉴别要点：
超声心动图可探测到赘生物的位置、大小 、数量和形态，有助于诊断。
⒊真菌感染： 在FUO病因中所占比例不大, 但随着 免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用 ,真菌感染仍应警惕, 尤其是深部真 菌感染, 早期表现不典型, 但病情进 展快, 病死率高, 更应引起重视。
Fever Of Unknown Origin (FUO)
不明原因长期发热
病例：患者折XX，男性，64岁。
主诉：低热8个月。 现病史：患者缘于2011年1月着凉后 出现高热，体温39℃左右，入住我院针灸 科，予对症治疗约1周后体温降至37℃左 右。以后每至下午即开始发热，伴四肢肌 肉疼痛、周身乏力，入夜后逐渐降至37℃ 左右（患者基础体温35.6℃~35.7℃）。
⒋病毒感染： 引起FUO最常见的病毒是巨细胞病毒, 25%患者发热超过3周。其次是EB病毒 。近几年来HIV感染发病率明显升高 。 ⒌其他：寄生虫感染，沙门菌病等。
二、可致发热的血液病 1.溶血性贫血 溶血性贫血可致低或中度发热, 罕见高热。 机制可能：与红细胞破坏及引起 溶血的原发病(如结缔组织疾患等) 有关。
在上述的病原体中，耐药的细菌（肠 球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、产ES2BL 的大肠杆菌等）、呼吸道病毒（流感病毒 等)）和霉菌等被纳入当今世界威胁人类 健康的日益出现和再现的病原体之列，成 为恶性肿瘤人群发生感染性FUO的重要 病原学因素，使得恶性肿瘤伴发感染的诊 断更加复杂化和治疗的难治性。
临床医师面对恶性肿瘤FUO病例时，就感 染而言应进行两个方面的工作： (1) 加强对细菌、霉菌等高敏感性和高特异性 检测的同时，应重视对多种病毒的多水平检测， 包括血清学、病毒分离、病毒抗原和分子生物 学检测,提高恶性肿瘤FUO病因诊断和有效治疗 的临床水平。 (2) 从现代免疫学水平对恶性肿瘤病人的免疫 功能状态进行系统评价，确定免疫损伤的临床 实验的定量指标，为临床筛选高危人群和及时 的临床诊断和治疗提供免疫学依据。
②高危险性因素，包括恶性肿瘤本身、放 疗或化疗、中性粒细胞减少> 10d、粘膜 免疫的破坏、体液或细胞免疫的缺欠或抑 制，引起感染的病原体：细菌包括G+ 或 G- 需氧菌和厌氧菌；病毒主要以呼吸道 合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、单纯疱 疹病毒和巨细胞病毒为主；霉菌包括念珠 菌属、曲霉菌、隐球菌、Trichosporon 、 Fusarium 和Phaeohyphomycosis 等；寄 生虫以卡氏肺囊虫和弓形虫为主。
感染依然是恶性肿瘤FUO 的首要病因因素。
多因素所致的免疫损伤是恶性肿瘤病人发 生感染的高危因素 引起恶性肿瘤感染性FUO 的危险因素大 致分为两个水平： ①低危险性因素，包括恶性肿瘤本身、相 应的放疗或化疗、中性粒细胞减少< 10d、 粘膜免疫的破坏、留置导管等。引起感染 的病原体主要为革兰阳性( G+ ) 或革兰阴 性(G- ) 细菌、呼吸道病毒或疱疹病毒和 少见的卡氏肺囊虫。
辅助检查（入院后）： ①上腹部B超示：1、脂肪肝；2、肝囊肿； 3、胆囊多发息肉样病变； 4、胰腺、脾未见异常 病变。 ②双肾B超示：双肾囊肿 ③血常规：WBC7.32，N%57.1， RBC5.82，HGB178，HCT51.6， PLT 223
④生化全项：肌酸激酶310↑，α羟丁酸脱 氢酶184↑，高密度脂蛋白0.75↓，载脂蛋 白0.98↓，脂蛋白a 668.1↑，IgM 0.29↓。 ⑤人类免疫缺陷病毒抗体及梅毒螺旋体 抗体均为阴性。 ⑥呼吸道病毒系列：腺病毒抗体（-）， 呼吸道合胞病毒抗体（+），流感病毒抗 体（-）， 肺炎支原体抗体（-），肺炎衣 原体抗体（-）。 ⑦风湿四项未见明显异常。
临床上，大多数恶性肿瘤引起的FUO 不超过38.9 ℃，原因尚不明了，如果超 过此水平，一般提示感染性因素所致。 通常恶性肿瘤FUO无论是发热的幅度、 热型，还是持续时限，均无鲜明的临床特 征。仅有少数几种恶性肿瘤具有鲜明的热 型，如Pel Eb2stein热对淋巴瘤具有诊断 价值，但目前已少见。
（3）暑邪表证。壮热，汗出蒸蒸， 口渴饮引，头晕，目视昏花，心 烦，躁忧不安，不寐，面垢，咳 嗽，面红唇红，舌红苔白，大便 秘，小便赤短少，脉洪数。治宜 清热解毒，芳香化浊。
里证发热包括：
①阴虚发热：午后潮热，或夜间发热， 不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦， 盗汗，口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔 少甚或无苔，脉细数。治以滋阴清热，代 表方清骨散。 ②血虚发热：低热，头晕眼花，身倦乏 力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌 质淡，脉细弱。治以益气养血，代表方归 脾汤。
中医发热分为： 外感发热&内伤发热 外感发热包括：
（1）外感风寒。张仲景：“今夫病 者皆伤寒类也。”主证：发热、无汗， 头身疼痛，恶寒不渴，咳嗽，鼻流清 涕，脉浮紧。治宜辛温发表。
（2）外感风热。钱乙：“风热者， 身热而口中气热，乃风邪外感 也。”主症：发热，有汗，咽喉 红肿疼痛，咳嗽，吐浊痰，口唇 红，舌苔白或微黄，脉浮数。治 宜辛凉解表。
3.反应性噬血细胞综合征 该病致发热与恶组类似，但在本 质上属良性病。 一般支持治疗适当，疾病呈自限 性，发热可随血象改善而消失；若是 感染引起的反应性噬血细胞增多，发 热往往与感染有关。控制感染，则控 制发热。
4.淋巴瘤 淋巴瘤可致高热、不规则热。 对抗生素无反应。肾上腺皮质激素和 化疗效佳。 此类发热合并淋巴瘤的表现，如浅表 或深部淋巴结肿大、纵隔宽、肝脾大或胃 肠浸润表现、皮肤浸润表现，可通过病理 查到淋巴瘤细胞。 部分患者发展为淋巴瘤白血病期,可见 外周血和骨髓中出现瘤细胞。
曾静点抗生素、喜炎平，口服西黄丸、 贞芪扶正胶囊及中药治疗，均无效。 近期于我院查头颅CT,甲状腺CT，均 未见明显异常。查肿瘤系列均为（）。为求进一步疗，收入我病区。入 院时主症：下午至夜间低热，37℃左 右，伴四肢肌肉疼痛，周身乏力，纳 可、寐安、二便调。
既往史：患者40年前行扁桃体摘除术。 9年前发现膀胱癌，行手术治疗。3年 前发现甲状腺结节，双肾囊肿。曾发 现高脂血症，血糖偏高，但未来自百度文库断为 糖尿病。否认结核、肝炎病史，否认 高血压、冠心病病史，否认药物过敏 史。
⑤气郁发热：低热或潮热，热势随情 绪波动而起伏，精神抑郁，胸胁胀满， 烦躁易怒，口感而苦，纳食减少，舌 红苔黄，脉弦数。治以疏肝理气、解 郁泄热，代表方丹栀逍遥散。 ⑥痰湿郁热：低热，午后热甚，心内 烦热，胸闷满痞，不思饮食，渴不欲 饮，呕恶，大便稀薄或粘滞不爽，苔
白腻或黄腻，脉濡数。治以燥湿化痰、 清热和中，代表方黄连温胆汤合中和 汤。 ⑦血瘀发热：午后或夜晚发热，或自 觉身体某些部位发热，口燥咽干，但 不多饮，肢体或躯干有固定的痛处或 肿块，面色萎黄或晦暗，舌质青紫或 有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。治以活血 化瘀，代表方血府逐瘀汤。
不明原因发热的定义 不明原因发热的病因
FUO病因诊断的方法 不正确诊疗的不良后果
不明原因发热的定义
Fever of Unkown Origin(FUO)
1.发热持续23周以上;
2.体温数次超过38.5℃；
3.经完整的病史询问、体检和常规实验 室检查不能确诊（1周内）。
不明原因发热的常见病因
一、感染性疾病：不明原因长期发热 重要病因 二、可致发热的血液病 三、恶性肿瘤与发热 四、结缔组织病长期发热 五、内分泌疾病伴发热 六、中枢性发热 七、功能性低热
8.骨髓坏死 无论何种原因导致的骨髓坏死, 均可引起发热,甚至高热。原因可能 与引起骨髓坏死的原发病有关,也与 异常免疫及坏死组织吸收热有关。 该类发热很难控制。多预后不良
9.血液病治疗相关性发热 恶性血液病化疗，特别是中枢神经 系统白血病防治，可引起化疗刺激性 血管炎和脑脊膜炎，进而发热；输血 及血液制品、生物制品的应用，可因 热源而致免疫性发热。
恶性肿瘤本身引起的FUO 常见FUO引起恶性肿瘤有：淋巴 瘤、Hodgkin病、非Hodgkin病、急性 和慢性骨髓性白血病、急性淋巴细胞 白血病、原发性或继发性肝癌、肺癌、 肾细胞癌、甲状腺转移癌。
罕见引起FUO的恶性肿瘤：嗜铬细 胞瘤。 此外,心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌 瘤等是引起FUO的良性肿瘤。 通常不引起FUO的疾病：慢性淋 巴细胞白血病，结肠、卵巢、前列腺、 乳腺、直肠、胰腺(无转移) 和大脑 恶性肿瘤等。
10.血液病合并感染性发热 很常见，控制感染使用抗生素也可致 “抗生素热”。
总之,相当部分血液病可致发热 。掌握此类发热的特征、可能机制、 伴随表现,将其与其它疾病引起的发 热及时、准确鉴别清楚,对合理用药 、提高疗效、减少花费至关重要。
三、恶性肿瘤与发热——陈年的命题、
临床的难题
肿瘤性疾病占FUO的15%～20%，几乎所有常见恶 性肿瘤均可表现有不明原因发热，但最常见的是淋巴 瘤和血液系统恶性肿瘤，实体瘤中以肾细胞癌最多见。 恶性肿瘤病人FUO见于两种情况：恶性肿瘤本身 引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热。后者 是指恶性肿瘤本身和治疗所致的机体免疫功能损伤 (immunocompromised host) 或免疫抑制所引发的机 会感染所引起的FUO。
关于肿瘤FUO 诊断, 国内外均没有统一的 诊断程序。基本的评价程序如下： 全面和详细的病史采集、全面和细致 的查体、筛选性实验室检测和胸X线片检 查。其中血沉> 100mm/h 提示结核、恶性 肿瘤或胶原血管病；碱性磷酸酶增高见于 ：淋巴瘤、Hodgkin病、原发或继发性肝 癌、肾细胞癌。进一步评价包括无创性和 有创性两个方面。
5.急性非淋巴细胞白血病M7型 该型白血病以原始、幼稚巨核细胞恶 性增生为主，可合并急性骨髓纤维化，伴 高热。 用抗生素无效。 外周血及骨髓内可出现大量原始幼稚 巨细胞和纤维组织，预后差，化疗后，体 温可有一定程度改善。 完全缓解病人，体温可正常。
6.出血性疾病 各类血液病合并脑出血,可致“ 中枢性发热”,深部血肿可有“吸收 热”。 7.嗜酸粒细胞增多症 良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可 合并发热,机制不清。多对肾上腺皮 质激素反应好。