电子病历与医疗质量控制

按时完成
时限控制——按时完成
术前提示
术 前 提 示
书写提醒
防止遗漏
依赖控制——防止遗漏
及时审核
上级签名管理——及时审核
入院录+首病→主治医师首次查房记录
交班记录→接班记录
术后首次病程记录→术后当日记录
术后第一日记录→术后第二日记录
文书清点
书写时限后台质控
7日重复住院后台监控
《电子病历基本规范》
术前危重状态
□是
前心脏按摩、到达麻醉室前使用呼吸、术前强心支持、
3
IABP 、术前急性肾衰伴无尿或少尿）
□□分同超位声素心有动有阳性阳结性结果果 (≥6) □重急度诊危手险术，指预征期: 死□ □亡介 不率入稳1治定1疗性.2%后心。再绞狭痛窄，或发有作不稳并频定性发繁心绞痛症，者有。可□能□□> 5否是发0% 生心020肌梗在到达死麻醉。室前静息状态盐下类心药绞物痛，需要静脉使用硝酸
□左主干狭窄程度≤69%； □单纯性 CABG
0
IABP支持等内科干预无效。 非单纯性 CABG
□CABG+其它心脏 手术
2
□左主干狭窄程度≥70% □CABG
围手术期
急
性心胸主动肌脉手缺术 血以
及□介否 入
治疗的并发症。这包括造影 0 治疗升主动脉、主动脉弓或降主动脉疾病
或PTCA过程中造成的冠状动脉夹层剥□□离是否 、冠状30 动脉破裂出血等。
□冠脉造影
□ □ 等 □严 ，P急T重内C性A左科心冠血血过主治肌程脉干疗管 管梗中病病无死病 病出变效，变现伴，变 变有位的心或严急置狭 狭绞心重左近肺急性室期动诊:痛肌功心脉手□并窄 窄能肌高术心梗，不梗压发全死L肌程 程死存A症缺后在D者度 度血心猝□伴□□、无□绞死□<□或□≤ ≥3□□9≤血>030≥血-否是0H5dH痛危%L0g9ag%0流yC压67s天发险90动下X作。%%力降13020202频□的的学或繁R不顽。支支C稳固A在数数定下性一个如心收工术：：缩作前期室律L日V9肺开0E动F天间始[[紊脉内前00压安隔乱]]排手支支穿，术 孔经；；
心梗后室间隔穿孔
□是
Hale Waihona Puke Baidu
4
结构化病史—术前小结
单病种结构化病史
各科室高年资专家通过归纳和总结提炼出适用于特定病 种的病史书写模版，由各类结构化的医学术语、元素、 段落和评分表构成
指导和规范特定病种的病史的书写，提升病史质量 通过填空的过程，通过设定的公式自动计算所需评估的
评分，为指定临床诊疗计划和后续的科研提供依据
6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 • 形成全院跨部门的知识库（如症状+体征+检查检 验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等）。
瑞金医院实践
电子病历
病历书写控制 病历内涵质量控制 知识库建设新思路 危急值提示和管理
合理用药控制 医疗质量评估
病历的基本书写逻辑
• 《病历书写基本规范》卫医政发[2010]11号 • 《中医病历书写基本规范》
国中医药医政发[2010]29号 • 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》
卫办发[2009]130号 • 《电子病历系统功能规范（试行）》
卫医政发[2010]114号 • 《卫生系统电子认证服务管理办法》
中医电子病历
电子病历质量控制
• 时限控制——按时完成 • 依赖控制——顺序正确 • 数量控制——防止遗漏 • 逻辑控制——内涵质量
□否 □是
0
0 1 0 1 0
2
0 2
≤60=0分，61-65=1分，66-70=2分，71-75=3分，7680=4 分 ， 81-85=5 分 ， 86-90=6 分 ， 91-94=7 分 ， 95100=8分。
因肺部疾病长期使用气管扩展剂或激素 有下列的一个或多个（跛行、颈动脉狭窄 >50% 或闭塞、
• 第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理 功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容 必须校对，不同患者的信息不得复制。（本规范 自2010年4月1日起施行）
• 为保证病案质量，同一患者每次最多只可COPY 15个字符
电子病历COPY逻辑
结构化病史-检查
结构化病史—入院录
结构化病史—手术记录
术前危险评分用表
结构化病史—术前小结
变量
定义
分数
说明
心脏外科--术前小结—手
年龄
性别
术指征—冠状动脉搭桥手 慢性肺部疾病
[0]岁
□男性 □女性 □否 □是 □否
术模板 □ CABG 择 期 手 □狭窄大于50%的左主干心外或动脉类病 左主干病□是变。
术适应症:
□冠状动脉三支病变狭窄神经大系统于障碍75%。
HIMSS电子病历功能模型
电子病历功能应用水平分级评价方法及标准
3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持 • 医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。
4级：全院信息共享，中级医疗决策支持 • 实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监 测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床 路径等统一的知识库。
髋关节置换术单病史构成
自由文本区 智能感知 精确定位
结构化数据项
多层嵌套结构
病史与医嘱联动
内嵌Harris评分表
结构化病史—临床路径
传统词语库
词语库
ICD-10 ICD-9-CM3 SNOMED 鉴别诊断
ICD—10
ICD9CM3名称 经额垂体病损切除术 经额垂体腺部分切除术 经额垂体瘤切除术 经蝶骨垂体病损切除术 经蝶骨垂体腺部分切除术 经蝶骨垂体瘤切除术 经额垂体活检术 经蝶骨垂体活检术 垂体活检术 垂体转移癌切除术 垂体瘤切除术 垂体囊肿切除术 垂体脓肿切除术 经额垂体全部切除术 经蝶骨垂体全部切除术 垂体探查术 经蝶骨垂体探查术 蝶鞍脂肪填塞
0
□> 200 µ mol/L
2
□心分电图有阳性结果 (0,1,2) =轻度危险，预期死亡率0.8%； □心
肌
梗死
并发症
如室
壁感染性瘤心内，膜炎室间
隔穿 □否 □是
孔
，二03
尖瓣返流等需要同时手 在手术时病人仍因心内膜炎接受抗生素治疗
□否
0
有下列的一个或多个（室性心动过速或室颤、晕厥、术
□胸分片有阳性结果 (3,4,5) =中度危险，预术期矫死治亡。率3%；
以往或目前拟干预腹主动脉、肢体动脉或颈动脉）
严重影响步行或日常功能
实检施查手术项前目危险评估：术□前冠危状动险具脉评体病分说变表合明并有
左室功能 既往心脏手术史
□否
受损□，是
0
通过心3
肌血运
重
建需要打能开心改包膜善症
状
。 （自动计算） 危险度评分[0]
及心功能分。，为
术前血清肌酐
□≤ 200 µ mol/L