特殊情况下的糖尿病管理PPT课件
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♦ 应激状况(焦虑紧张、手术创伤、麻醉及术后疼痛等)→胰岛素拮抗激素↑ ♦ 炎性因子、肿瘤坏死因子的过度释放→糖原分解↑ ♦ 手术禁食（正常人体每天需外源性葡萄糖100-125g）、创伤、术后分解代
谢↑ →蛋白质、脂肪动员↑ →DKA风险↑ ♦ 麻醉→对低血糖反应性↓+ 禁食、术前严格的血糖控制、胰岛素剂量调节
2、积极防治感染
根据感染部位及细菌培养及药敏试验，选择足量有效的抗生素治疗。
特殊状况下患者的围手术期处理方法
1、微创手术
腹腔镜等微创手术 导致的应激程度并不 亚于开腹等有创手术， 胰岛素的使用原则和 一般的手术相似。
2、老年患者
♦ 患者对低血糖的反应性和耐受较差，容易出现严重低血糖现象，需
更频繁地检测血糖，慎重调整胰岛素剂量
特殊情况
糖尿病管理
内容
糖尿病+围手术期 糖尿病+感染 糖尿病+青少年
糖尿病+围手术期
流行病学
♦ 糖尿病发病人数日益增多 ♦ 大约40% ~ 50%的糖尿病患者
一生中需要接受各种手术 ♦ 接受外科手术的中老年病人中
有10%～15%患有糖尿病
糖尿病与外科手术的相互影响---1
手术相关因素加重糖代谢紊乱
♦糖尿病合并感染的比率较高，可高达36.8%。高血糖程
度与感染频度呈正相关
♦在糖尿病死因中，感染占第三位。
糖尿病和感染相互影响
♦糖尿病对感染的影响
◊白细胞趋化、吞噬作用受损，高糖的体液环境益于细菌生长，使机 体抗感染能力下降，患者易发生感染。
◊糖尿病影响感染的预后
♦感染对于糖尿病的影响
◊直接影响：病毒感染破坏胰岛细胞，导致1型DM； ◊间接影响：
④ 糖尿病酮症酸中毒患者可有急腹症表现，应仔细鉴别以 免误诊。
手术日处理
术日晨
保持患者情绪稳定， 监测空腹血糖、电解质及尿酮体。
麻醉
①全身麻醉对血糖的影响较大，而局部麻醉、脊髓麻醉 与硬脊膜外麻醉等则影响较小。
②麻醉期间避免应用兴奋交感神经和促进糖原分解的药 物，如肾上腺素、阿托品、及糖皮质激素等。忌麻 醉过浅、神经阻滞不佳、缺氧等不良因素。
5、急诊手术处理
① 糖尿病患者血糖未得到控制而需紧急手术者，术前需监 测血糖、电解质、血气分析、尿酮体等，及时纠正酮症酸中 毒及电解质紊乱。
②严重的酮症酸中毒或高渗性昏迷患者为手术禁忌，待血 糖降至13.9mmol/L、生命体征稳定后再行手术。
③无糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者急诊手术，血糖宜在 13.9mmol/L以下施行。
• a.对抗胰岛素激素增பைடு நூலகம்(皮质激素、生长激素、甲状腺素、儿茶酚胺、胰高 血糖素);
• b.不进食，自行减少或停用胰岛素或降糖剂，促使酮症发生。
DM有关感染
• 足部感染40%，呼吸道感染20%，尿路感染 15%，胆道感染6%，病毒感染5%，其它有肛 周脓肿、急性阑尾炎、胰腺炎、 疖肿、肺结 核、霉菌感染
不当→低血糖发生率↑
糖尿病与外科手术的相互影响--- 2
糖尿病增加患者手术危险及术后并发症风险
糖尿病患者处于边
缘状态的心肾功能
失代偿，升高围手 术期死亡率。
糖代谢异常致蛋白质分解增加、伤 口处成纤维细胞功能减退，胶原沉 积减少，伤口抗张能力下降，组织 修复能力减弱，术后切口难愈合。
糖尿病 并发症
低血糖 酮症
2、控制血压
血压控制在160/90mmHg以下。
3、改善机体状况
① 高血糖引起渗透性利尿造成体液和电解质丢失，诱发酮症酸中 毒、 非酮症高渗性昏迷和血栓形成。除控制血糖，还应注意维持水、电平衡。
② 应用胰岛素或降糖药治疗的同时，提供适量的蛋白质和脂肪以提高 机体抵抗力。
4、 住院
小手术建议术前一天住院，大手术（胸腔手术、腹腔手术、心脏搭桥手 术、移植手术等。）需要在术前2-3天入院。
♦ 往往合并心血管疾病或其它脏器功能的减退，努力掌握输液量，避
免液体超负荷而导致的心力衰竭等。
3、特殊监护病房患者
手术后需要进入特殊监护病房的患者，承受的应激显著高于一般 手术患者，胰岛素的使用剂量往往较大，故需要继续使用胰岛素持续 输注，密切监测血糖变化，并关注水和电解质的平衡。
糖尿病与感染
流行病学
术后处理
1、血糖管理
①1次/2-4小时监测血糖 ②术后一般的血糖控制目标为空腹血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L。 ③ 注意营养补充(必需氨基酸、维生素、电解质等)，促进切口愈合。 ④恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉输注，患者进食量达到术前的1/2以上，可 逐渐恢复原先的糖尿病皮下注射治疗方案。
④极化液（ GIK：葡萄糖 -胰岛素-钾联合）输入 是代替分别输入胰岛素 和葡萄糖的简单方法， 需根据血糖变化及时调 整葡萄糖与胰岛素的比 例。
⑤ 如果手术日血糖>13.9mmol／L，并不需要停止 手术，可用生理盐水+胰岛素+氯化钾降低血糖， 血糖控制到此水平以下后再改用经典极化液配方。
⑥尽量缩短手术时间、减少切口长度、避免皮下游 离过宽，减轻对患者的刺激。
术中
①对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即 可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时， 术中不需要使用胰岛素。
②在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖 监测，血糖控制的目标为5.0-11mmol/L。
③血糖监测：一般1次/小时测定手指血糖，对于出现低 血糖的患者，应在15分钟后再次检测血糖浓度。
免疫功 能低 下
细胞代 谢障 碍
手术耐受性较差， 手术意外和麻醉风 险显著高于非糖尿
病者
白细胞趋化、调理及吞噬作用受损， 高糖的体液环境更益于细菌生长， 使机体抗感染能力下降，术后感染
危险增加。
术前准备
1、控制血糖
♥ 空腹血糖<7.8mmol/L，餐后<10mmol/L。 ♥ 口服降糖药： ● 血糖控制不佳者：调整为胰岛素治疗。 ● 控制良好者：小手术，术前当晚改用短效；大中手术前3天停用口服降 糖药，改为胰岛素治疗。手术当日早上禁食，不再使用降糖药物。 ♥应用胰岛素者，手术前一日晚上可只用短效胰岛素或继续使用胰岛素 泵治疗。 ♥等待手术期间每两小时测定一次手指血糖。 ♥ 术前1周每天摄入碳水化合物250g～400g，禁食者每天提供100g～ 125g葡萄糖，保证基本能量需要并减少脂肪与蛋白质的分解、预防酮症 的发生。
谢↑ →蛋白质、脂肪动员↑ →DKA风险↑ ♦ 麻醉→对低血糖反应性↓+ 禁食、术前严格的血糖控制、胰岛素剂量调节
2、积极防治感染
根据感染部位及细菌培养及药敏试验，选择足量有效的抗生素治疗。
特殊状况下患者的围手术期处理方法
1、微创手术
腹腔镜等微创手术 导致的应激程度并不 亚于开腹等有创手术， 胰岛素的使用原则和 一般的手术相似。
2、老年患者
♦ 患者对低血糖的反应性和耐受较差，容易出现严重低血糖现象，需
更频繁地检测血糖，慎重调整胰岛素剂量
特殊情况
糖尿病管理
内容
糖尿病+围手术期 糖尿病+感染 糖尿病+青少年
糖尿病+围手术期
流行病学
♦ 糖尿病发病人数日益增多 ♦ 大约40% ~ 50%的糖尿病患者
一生中需要接受各种手术 ♦ 接受外科手术的中老年病人中
有10%～15%患有糖尿病
糖尿病与外科手术的相互影响---1
手术相关因素加重糖代谢紊乱
♦糖尿病合并感染的比率较高，可高达36.8%。高血糖程
度与感染频度呈正相关
♦在糖尿病死因中，感染占第三位。
糖尿病和感染相互影响
♦糖尿病对感染的影响
◊白细胞趋化、吞噬作用受损，高糖的体液环境益于细菌生长，使机 体抗感染能力下降，患者易发生感染。
◊糖尿病影响感染的预后
♦感染对于糖尿病的影响
◊直接影响：病毒感染破坏胰岛细胞，导致1型DM； ◊间接影响：
④ 糖尿病酮症酸中毒患者可有急腹症表现，应仔细鉴别以 免误诊。
手术日处理
术日晨
保持患者情绪稳定， 监测空腹血糖、电解质及尿酮体。
麻醉
①全身麻醉对血糖的影响较大，而局部麻醉、脊髓麻醉 与硬脊膜外麻醉等则影响较小。
②麻醉期间避免应用兴奋交感神经和促进糖原分解的药 物，如肾上腺素、阿托品、及糖皮质激素等。忌麻 醉过浅、神经阻滞不佳、缺氧等不良因素。
5、急诊手术处理
① 糖尿病患者血糖未得到控制而需紧急手术者，术前需监 测血糖、电解质、血气分析、尿酮体等，及时纠正酮症酸中 毒及电解质紊乱。
②严重的酮症酸中毒或高渗性昏迷患者为手术禁忌，待血 糖降至13.9mmol/L、生命体征稳定后再行手术。
③无糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者急诊手术，血糖宜在 13.9mmol/L以下施行。
• a.对抗胰岛素激素增பைடு நூலகம்(皮质激素、生长激素、甲状腺素、儿茶酚胺、胰高 血糖素);
• b.不进食，自行减少或停用胰岛素或降糖剂，促使酮症发生。
DM有关感染
• 足部感染40%，呼吸道感染20%，尿路感染 15%，胆道感染6%，病毒感染5%，其它有肛 周脓肿、急性阑尾炎、胰腺炎、 疖肿、肺结 核、霉菌感染
不当→低血糖发生率↑
糖尿病与外科手术的相互影响--- 2
糖尿病增加患者手术危险及术后并发症风险
糖尿病患者处于边
缘状态的心肾功能
失代偿，升高围手 术期死亡率。
糖代谢异常致蛋白质分解增加、伤 口处成纤维细胞功能减退，胶原沉 积减少，伤口抗张能力下降，组织 修复能力减弱，术后切口难愈合。
糖尿病 并发症
低血糖 酮症
2、控制血压
血压控制在160/90mmHg以下。
3、改善机体状况
① 高血糖引起渗透性利尿造成体液和电解质丢失，诱发酮症酸中 毒、 非酮症高渗性昏迷和血栓形成。除控制血糖，还应注意维持水、电平衡。
② 应用胰岛素或降糖药治疗的同时，提供适量的蛋白质和脂肪以提高 机体抵抗力。
4、 住院
小手术建议术前一天住院，大手术（胸腔手术、腹腔手术、心脏搭桥手 术、移植手术等。）需要在术前2-3天入院。
♦ 往往合并心血管疾病或其它脏器功能的减退，努力掌握输液量，避
免液体超负荷而导致的心力衰竭等。
3、特殊监护病房患者
手术后需要进入特殊监护病房的患者，承受的应激显著高于一般 手术患者，胰岛素的使用剂量往往较大，故需要继续使用胰岛素持续 输注，密切监测血糖变化，并关注水和电解质的平衡。
糖尿病与感染
流行病学
术后处理
1、血糖管理
①1次/2-4小时监测血糖 ②术后一般的血糖控制目标为空腹血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L。 ③ 注意营养补充(必需氨基酸、维生素、电解质等)，促进切口愈合。 ④恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉输注，患者进食量达到术前的1/2以上，可 逐渐恢复原先的糖尿病皮下注射治疗方案。
④极化液（ GIK：葡萄糖 -胰岛素-钾联合）输入 是代替分别输入胰岛素 和葡萄糖的简单方法， 需根据血糖变化及时调 整葡萄糖与胰岛素的比 例。
⑤ 如果手术日血糖>13.9mmol／L，并不需要停止 手术，可用生理盐水+胰岛素+氯化钾降低血糖， 血糖控制到此水平以下后再改用经典极化液配方。
⑥尽量缩短手术时间、减少切口长度、避免皮下游 离过宽，减轻对患者的刺激。
术中
①对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即 可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时， 术中不需要使用胰岛素。
②在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖 监测，血糖控制的目标为5.0-11mmol/L。
③血糖监测：一般1次/小时测定手指血糖，对于出现低 血糖的患者，应在15分钟后再次检测血糖浓度。
免疫功 能低 下
细胞代 谢障 碍
手术耐受性较差， 手术意外和麻醉风 险显著高于非糖尿
病者
白细胞趋化、调理及吞噬作用受损， 高糖的体液环境更益于细菌生长， 使机体抗感染能力下降，术后感染
危险增加。
术前准备
1、控制血糖
♥ 空腹血糖<7.8mmol/L，餐后<10mmol/L。 ♥ 口服降糖药： ● 血糖控制不佳者：调整为胰岛素治疗。 ● 控制良好者：小手术，术前当晚改用短效；大中手术前3天停用口服降 糖药，改为胰岛素治疗。手术当日早上禁食，不再使用降糖药物。 ♥应用胰岛素者，手术前一日晚上可只用短效胰岛素或继续使用胰岛素 泵治疗。 ♥等待手术期间每两小时测定一次手指血糖。 ♥ 术前1周每天摄入碳水化合物250g～400g，禁食者每天提供100g～ 125g葡萄糖，保证基本能量需要并减少脂肪与蛋白质的分解、预防酮症 的发生。