10.第十一章镇痛药

杜冷丁
①镇痛镇静是吗啡的1/10，2-4小时
②不镇咳
③抑制呼吸 ④不缩瞳、扩瞳 ⑤催吐 ①胃肠平滑肌作用弱 无便秘、无止泻 ②胆道括约肌作用弱 胆绞痛合用阿托品 ③治疗量对支气管平滑肌无影响 ④不对抗缩宫素兴奋子宫不延长产程 引起脑血管扩张，颅内压增高
平滑肌 作用
扩张血管 作用
其他人工合成镇痛药
药 物
【药理作用】
1. 中枢神经系统作用
⑴ 镇痛镇静
a、强（钝痛>锐痛） b、久>4hr c、拌镇静→紧张情绪↓ d、欣快感 对各型锐痛（术后、严重创伤、心梗、癌症）。
1、中枢神经系统作用
⑵ 抑制呼吸 特点： ■小剂量：呼吸变慢变深（中枢对CO2敏感性下降） ------治疗心源性哮喘 ■大剂量：呼吸慢而浅，死因（抑制呼吸中枢）
【不良反应及注意事项】
3. 急性中毒 表现：三大特征 昏迷；瞳孔极度缩小呈针尖样；呼吸高度抑制 抢救：人工呼吸、吸氧、静脉注射纳洛酮及尼可刹米等。
【禁忌症】
1、诊断未明的急性腹痛、支气管哮喘和肺心病、
分娩止痛和哺乳期妇女止痛； 2、颅脑损伤致颅内压增高、肝功严重减退、新生儿及婴儿。
小结
一、作用原理： 二、作用：1、中枢抑制作用：镇痛镇静、抑制呼吸、镇咳、缩瞳、催吐； 2、扩血管作用： 3、平滑肌作用：胃肠平滑肌、胆道括约肌、膀胱括约肌、子宫 支气管 三、用途：1、锐痛：急性锐痛、内脏绞痛、心肌梗死剧痛、癌症三阶止痛 2、心源性哮喘 四、不良反应：1、一般反应 ：嗜睡、眩晕、呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘
【不良反应及注意事项】
1. 一般反应
嗜睡、眩晕、呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘、排尿困 难和直立性低血压等。
【不良反应及注意事项】
2. 依赖性和耐受性
连续用药1～2周可产生依赖性、戒断症状，表现为烦 躁不安、失眠、打哈欠、流泪、流涕、出汗、肌肉震颤、 呕吐、腹泻甚至虚脱、意识丧失等 。
按《麻醉药品和精神药品管理条例》使用管理本药品。
2、依赖性和耐受性
3、急性中毒三大特征：
昏迷；瞳孔极度缩小呈针尖样；呼吸高度抑制
可待因（codeine）
口服易吸收，本身并无药理活性，在体内约有10%脱甲基后转
变为吗啡而发挥作用。
特点：
① 镇痛作用约为吗啡的1/12～1/10，持续时间相似；
② 镇咳作用和呼吸抑制作用为吗啡的1/4～1/3； ③ 镇静不明显，成瘾性、便秘等均较吗啡弱。
反射亢进和类似阿托品的中毒症状，如瞳孔散大、心率加
快、震颤甚至惊厥等。除应用阿片受体阻断剂外，还可合
用抗惊厥药抢救。
吗啡和杜冷丁作用比较
吗啡
中枢作用 ①镇痛镇静强，持续4-5小时 ②镇咳 ③抑制呼吸 ④缩瞳至针尖样 ⑤催吐 ①胃肠平滑肌张力↑肠蠕动↓ 便秘、止泻 ②胆道括约肌收缩，诱发胆绞痛 胆绞痛合用阿托品 ③收缩支气管平滑肌诱发哮喘 ④对抗缩宫素兴奋子宫、延长产程 引起脑血管扩张，颅内压增高
（2）抑制呼吸明显
（3）重复使用易产生依赖性。
第一节
阿片生物碱类镇痛药
吗啡（morphine）
【药动学特点】 口服易吸收，常采用皮下或肌内注射。一次给药 作用维持4～5小时。可通过胎盘，少量进入乳汁。
Somniferum
罂粟
【药理作用】
1. 中枢神经系统作用 2. 扩张血管的作用 3. 平滑肌作用。
1、中枢神经系统作用
（3）镇咳
激动延髓孤束核阿片受体→抑制咳嗽中枢
■ 强力镇咳（用可待因代替）
■ 有痰禁用
1、中枢神经系统作用
⑷缩瞳作用
瞳孔极度缩小呈针尖样，为吗啡中毒的明显特征
⑸催吐作用
兴奋延髓催吐化学感受区，引起恶心呕吐。
2. 扩张血管作用
治疗量：体位性低血压
中毒量：血压↓ 呼衰，循环衰竭
②对内脏绞痛（如胆绞痛、肾绞痛）吗啡+阿托品
③于心肌梗死引起的剧痛，血压正常时 ④治疗癌症晚期剧痛第三阶梯用药的常用药物。
【用
途】
2. 治疗心源性哮喘
迅速缓解患者的气促和窒息其机制是：
① 扩张外周血管→外周阻力↓ 回心血量↓→ 心脏前后负荷↓ ② 抑制呼吸中枢，使其对CO2的敏感性↓→缓解快而浅的呼吸 ③ 镇静作用可消除患者的紧张不安情绪，减少耗氧量。
阿片受体部分激动药，镇痛为吗啡的1/3 喷他佐辛 ，呼吸抑制为吗啡的1/2，主要用于慢性 pentazocine 剧痛。
成瘾性小为其优点，已列入 非麻醉药品管理范畴。不良 反应轻。
第三节
药物
其他镇痛药
作用特点及用途
不良反应及注意事项
布桂嗪 可口服，镇痛作用强度为吗啡的1/3，适用于 偶有恶心、头晕、困倦 bucinnazine 偏头痛，炎症性疼痛等慢性疼痛，手术后疼痛 等神经系统反应，具有 ，以及癌症痛。 成瘾性。 曲马多 tramadol 强度为吗啡的1/3，不抑制呼吸，不影响心血 管功能，也不产生便秘；适用于中、重度急慢 无耐受性和依赖性，不 性疼痛，如手术、创伤、分娩和晚期癌症痛等 良反应较轻。 。 镇痛作用与阿片受体无关，镇痛作用强度介于 中枢性镇痛药与解热镇痛药之间，可用于一般 无药物依赖性，对产程 性头痛、脑震荡后头痛、疼痛性失眠、痛经和 及胎儿均无不良影响。 分娩止痛。
罗通定 rotundine
第四节
阿片受体拮抗药
纳洛酮（naloxone）
用于：①抢救吗啡类药物中毒；
②阿片类药物成瘾者的鉴别诊断，可诱发戒断症状； ③试用于急性酒精中毒、昏迷、休克的治疗。
纳曲酮（naltrexone）
作用强度是纳洛酮的2倍，作用持续24小时以上。主要用于对阿 片类药物或二醋吗啡（海洛因）等毒品产生依赖性的患者，可显 著降低其复吸率。
【用途】
1.治疗各种锐痛：对于内脏绞痛需合用解痉药：阿托品
（阿托品+杜冷丁）
2.治疗心源性哮喘 3.用于麻醉前给药 4.用于人工冬眠：异丙嗪+杜冷丁+氯丙嗪。
【不良反应及注意事项】
1. 一般不良反应 眩晕、出汗、口干、心悸等。
2. 直立性低血压 3. 依赖性 4. 急性中毒 较吗啡小。 中毒时可出现昏迷、呼吸抑制、肌肉痉挛、
临床主要用于剧烈干咳和中等程度的疼痛。
第二节 人工合成抗痛药：哌替啶
【药理作用】 其作用与吗啡相似，但较弱。
1. 中枢神经系统作用
⑴镇痛作用弱，约为吗啡的1/10，持续时间为2～4小时； ⑵抑制呼吸作用；
⑶无明显镇咳和缩瞳作用；瞳孔扩大
⑷药物依赖性较吗啡轻，发生较慢。 2. 扩张血管作用 3. 内脏平滑肌作用弱 ：不便秘、不止泻、不延长产程
2、激动边缘系统与蓝斑核的阿片受体（与情绪有关）
3、激动延髓孤束核阿片受体（与镇咳、呼吸抑制有关）
4、激动迷走神经与肠肌阿片受体（与胃肠功能活动有关）
镇痛药的分类：
（1）激动阿片受体的镇痛药 A、阿片生物碱类
B、人工合成品
（2）部分激动阿片受体的镇痛药 （3）与阿片受体激动无关的镇痛药：罗通定
激动阿片受体镇痛药的特点： （1）激动各型阿片受体
镇痛药作用机理：
⊙阿片受体、内源性阿片样肽和脑啡肽神经及其它有关神经 元组成体内的“抗痛系统”，维持了正常痛阈，行使生理性 抗痛机能 ⊙吗啡等镇痛药，兴奋阿片受体增强脑内抗痛系统的功能， 提高痛阈。
抗痛机制：
与不同脑区阿片受体结合后，模拟内源性阿片物质作用
1、激动脊髓胶质区、脑室和导水管周围的阿片受体（与痛觉有关）
课堂练习
6、利用吗啡抑制呼吸作用可治疗( ) A、喘息型支气管炎 B、支气管哮喘 C、肺心病人的哮喘 D、心原性哮喘 E、慢性支气管炎 7、抢救吗啡中毒的呼吸抑制最有效的药物是（ ） A、尼可刹米 B、曲马多 C、肾上腺素 D、纳洛酮 E、喷他佐辛 8、慢性剧痛不用吗啡的原因是（ ） A、对慢性疼痛效果差 B、慢性疼痛时吗啡明显抑制呼吸 C、维持时间短 D、易引发体位性低血压 E、易成瘾 9、吗啡不会引发下列哪种不良反应（ ） A、恶心、呕吐 B、稀便腹泻 C、低血压 D、嗜睡、头昏 E、戒断症状 10、临床不用吗啡镇咳的主要原因是（ ） A、同时会抑制呼吸 B、镇咳作用不强 C、镇咳同时诱发支气管收缩 D、易成瘾 E、引起低血压 11、以下不是吗啡的禁忌症的是（ ） A、分娩疼痛 B、哺乳期妇女疼痛 C、支气管哮喘 D、腹泻 E、颅脑 外伤致颅内高压 12、与吗啡相比，哌替啶具有的特点是（ ）
颅内血管扩张（CO2↑）→颅内压升高（颅脑损伤禁用）。
3. 平滑肌作用 ⑴胃肠道平滑肌：张力↑胃肠蠕动↓消化液↓中枢↓便秘 ⑵胆道括约肌：收缩→压力↑+解痉药
⑶膀胱括约肌：张力↑→尿潴留
⑷子宫对缩宫素的反应↓使产程延长，分娩痛禁用
⑸支气管平滑肌：收缩，诱发或加重哮喘。
【用
途】
1. 治疗急性锐痛 ①其他镇痛药无效的急性锐痛:严重创伤、战伤、烧伤。
A、镇痛作用强 B、维持时间长 E、不兴奋胃肠等内脏平滑肌
C、没有镇静作用
D、成瘾性较小
课堂练习
13、慢性头痛伴失眠者优先用（ ） A、芬太尼 B、美沙酮 C、哌替啶 D、罗通定 E、喷他佐辛 14、胆绞痛患者不宜单用吗啡镇痛的理由是（ ） A、吗啡对内脏绞痛效果差 B、镇痛同时还抑制呼吸 C、收缩胆总管与胆道括 约肌，升高胆囊内压 D、作用维持时间短 E、易耐受与成瘾 15、有阿托品样作用，可引起瞳孔扩大的药物是（ ） A、罗通定 B、美沙酮 C、哌替啶 D、纳洛酮 E、喷他佐辛 16、镇痛药中用于麻醉前给药的是（ ） A、罗通定 B、美沙酮 C、哌替啶 D、纳洛酮 E、喷他佐辛
【思考题】
1. 为什么哌替啶较吗啡常用于止痛？ 2. 为什么吗啡可用于治疗心源性哮喘？ 3. 为什么吗啡常与阿托品联合用药治疗胆绞痛或肾绞痛？
芬太尼 fentanyl
作用特点和用途
不良反应及注意事项
不良反应轻，耐受性和药物依 短效、强效。镇痛作用为吗啡的100倍。 赖性发生较慢。
美沙酮 methadone
镇痛作用与吗啡相当，口服与注射均有 效；适用于各型剧痛，也用于阿片、 吗啡及海洛因成瘾者的脱毒治疗。
耐受性和药物依赖性发生较慢 ，戒断症状轻。
Байду номын сангаас堂练习
1、吗啡没有以下哪种作用?( ) A、镇静作用 B、镇咳作用 C、镇吐作用 D、抑制呼吸中枢作用 E、兴奋平滑肌作用 2、吗啡可用于治疗( ) A、分娩剧痛 B、烧伤剧痛 C、胃肠绞痛 D、坐骨神经痛 E、关节痛 3、治疗胆绞痛宜选用( ) A、哌替啶+阿托品 B、异丙嗪+阿托品 C、氯丙嗪+阿托品 D、哌替啶+氯丙嗪 E、阿斯匹林+哌替啶 4、哌替啶比吗啡常用的原因是( ) A、作用较慢，维持时间较长 B、镇痛作用比吗啡强 C、对平滑肌兴奋作用较弱 D、镇痛的同时不产生欣快感 E、成瘾性较吗啡小 5、与吗啡相比，哌替啶可用于分娩是由于( ) A、没有呼吸抑制作用 B、无成瘾性 C、镇痛作用强 D、镇痛作用时间持久 E、不延长第二产程
2、疼痛（发生部位）分：躯体痛
急性锐痛 慢性钝痛
内脏痛
神经痛。
镇痛药 概念：
⊙镇痛药是一类主要作用于中枢神经系统，在意识清醒的情
况下能选择性消除或缓解疼痛而不影响其他感觉（如触、视 、听觉等）的药物 ⊙反复应用后易产生成瘾性，又称成瘾性镇痛药或麻醉性镇 痛药，属“麻醉药品”管理范畴，严格管理和使用。
第十一章
镇痛药
课前问答
1、冬眠合剂的组成？人工冬眠有何临床意义？ 2、椎体外系反应的原因是什么？具体表现为？ 3、氯丙嗪的一般不良反应是哪些？
4、氯丙嗪的降温特点？
【学习目标】
1. 掌握:吗啡、哌替啶作用、用途及不良反应 2. 熟悉:可待因、芬太尼、美沙酮、喷他佐辛、纳洛
酮的作用特点
1、疼痛产生机制：疼痛感受器（神经末梢）→传入神经→ 中枢（整合）→皮层（边缘系统）→疼痛、紧张、焦虑