超声诊断学肝胆胰脾(课堂PPT)

胆囊癌
胆囊占位，与肝脏组织分界欠清 87
胆囊癌
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4、胆囊良性腺瘤
胆囊良性肿瘤。肿瘤体积小。肌腺瘤最为常见，多见于 胆囊底部，突出于粘膜层下；若为乳头状瘤有恶变倾向， 视为癌前病变；纤维瘤体小但质地坚实，早期可阻塞胆管 发生黄疸。
声像图表现
胆囊良性腺瘤
➢ 好发于颈部和底部。 ➢ 高回声或中等回声结节。 ➢ 基底部宽，突向腔内，呈乳头状或圆形。 ➢ 大于1cm结节，高度警惕恶性。 ➢ 与胆囊结石鉴别：无声影、不移动。
右肋缘下斜切（经第一肝门）
横行走向的粗大门脉及其分支
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右肋缘下斜切（经第二肝门）
肝左、肝中、肝右静脉呈放射状排列向下腔
静脉集中汇流。
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右肋间斜切（肝—肾切面）
肝肾隐窝的观察
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经胰腺水平部近肾门部横断面
胰腺、腹部大血管
（下腔静脉、腹主动脉、脾静脉和肠系膜上动脉、静脉14 ）
正常肝脏声像图表现
➢局灶性相对高回声，形态不规则。有时高回 声占据肝脏一段或者一叶。
➢右前叶、左内叶、胆囊旁最多见局灶脂肪浸 润不均。
非均匀性脂肪肝
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非均匀性脂肪肝
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2、肝硬化（门脉高压）
➢ 慢性乙型肝炎—肝硬化—原发性肝癌三步曲。临床上多出 现肝功能减退、低蛋白血症，出现门脉高压时可伴脾大、 腹水、腹壁静脉曲张等。
强。 c) 改变体位，强回声光带移动可辅助诊断。
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胆囊结石
胆囊泥沙样结石
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胆囊结石
胆囊泥沙样结石
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胆囊结石
胆囊泥沙样结石
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④胆囊颈部结石
胆囊结石
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胆囊结石
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胆囊颈部结石嵌顿
胆囊结石
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3、胆囊癌
➢ 胆道系统中常见的恶性肿瘤，多发生在胆囊体部 和底部，腺癌为主。
➢ 临床症状：腹痛并放射至肩背部，肿瘤侵犯、阻 塞胆囊颈或胆囊管后，可产生类似结石梗阻和急 性胆囊炎的表现。
(尾状叶Ⅰ、方叶Ⅳ)、 右叶： 右前叶
(上段Ⅷ 、下段Ⅴ)、
左外叶 (上段Ⅱ 、下段Ⅲ) 右后叶 (上段Ⅶ 、下段Ⅵ)
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肝脏声像图分叶分段的标志
肝静脉 中肝静脉分左右：左右叶分界 右肝静脉分前后：右前叶、右后叶分界 左肝静脉分左内外、左外上下段
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肝脏声像图分叶分段的标志
门静脉 门静脉右前叶：右前叶中央 门静脉右后叶：右后叶中央 门静脉左支横段：方叶与尾状叶分界 门静脉矢状部：左内叶与左外叶 门静脉段内支：行走于叶中央
胆囊良性腺瘤
5、胆囊增生性疾病
⑴胆囊胆固醇沉着症 ⑵胆囊腺肌增生症
⑴胆囊胆固醇沉着症
➢ 胆固醇代谢紊乱，胆汁中胆固醇沉积于胆囊粘膜 固有层的巨噬细胞内。 分两类： ➢弥漫型 ➢局限型（胆固醇性息肉）
声像图表现：
胆囊胆固醇沉着症
➢ 高回声结节。 ➢ 基底较窄，或有长短不一的蒂，突向腔内，呈乳
头状或桑葚状。
状、短线状、树枝状血流，呈低阻；周边可见血管穿通征。 ➢ 绒线球征：类似于现在的肝癌造影球 ➢ CEUS： 缓慢性进行性向心性完全性填充，消退较晚。
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肝血管瘤
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肝血管瘤
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4、肝囊肿
多数无明显临床症状，多在体检时发现。 声像图表现： ➢ 形态：圆形、椭圆形，多房性囊肿可为不 ➢ 包膜：薄而完整，壁厚<1mm。 ➢ 内部回声：无回声暗区，透声好。 ➢ 后方回声增强，侧壁回声失落。
声像图表现
胆囊癌
➢ 小结节型：突入囊腔的乳头状等回声，基底部 宽，不光滑。
➢ 蕈伞型：基底部宽，边缘不整齐的团块。 ➢ 厚壁型：局部或弥漫性囊壁增厚，不光滑。 ➢ 混合型：=蕈伞型+厚壁型 ➢ 实块型：胆囊腔被肿块充填，内部为低回声或
不均匀的混合回声。
胆囊癌
胆囊癌
胆囊癌的其它声像图特点
➢ 与肝脏界限不清。 ➢ 常合并结石。 ➢ 局部可有淋巴结肿大。 ➢ CDFI在胆囊内部及边缘部可探及血流信号。
1、脂肪肝
弥漫性脂肪肝声像图表现：
➢ 肝脏体积增大、边缘角圆顿。 ➢ 前方回声增强：“明亮肝”。 ➢ 后方回声衰减。肝内透声性差，似有“薄雾”。肝后
界显示不清 ➢ 肝内血管显示减少，纹理不清。 ➢ 腹部皮下脂肪增厚可辅助诊断。
弥漫性脂肪肝
弥漫性脂肪肝
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非均匀性脂肪肝
非均匀性脂肪肝声像图表现：
3、肝血管瘤
肝脏最常见的良性肿瘤,毛细血管瘤和海绵样血管瘤。 声像图表现： ➢ 边界：清楚、强回声、裂隙征。 ➢ 形态：圆形、椭圆形、不规则形。 ➢ 可压缩性:边缘部的肿块 ➢ 内部回声：
各种回声类型均可见，高回声多见。
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肝血管瘤 声像图表现： ➢ CDFI：多数血管瘤内部无血流信号，17%结节内可见点
弥漫型、块状型、结节型。 组织学分类：肝细胞型、胆管细胞型、混合型
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原发性肝癌 声像图表现： ➢ 直接征象： ① 包膜：多数有完整或不完整包膜。 ② 内部回声：不均匀强回声多见（60%），低回声
13%，混合型10%。血供丰富。 ③ 周围暗环：多数具周围窄暗环，血管绕行说。 ④ 后方回声：无明显衰减或增强。 ⑤ 侧后声影：纤维包膜所致。
➢ 可合并胆囊结石。 ➢ 蒂部较细时，可从囊壁脱落并且从胆囊排出，应
术前复查。
胆囊胆固醇沉着症
⑵胆囊腺肌增生症
➢ 胆囊壁非炎性、非肿瘤性的良性胆囊壁增 厚性病变。
规则形。
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肝囊肿
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5、肝脓肿
发热，体温可达39~40℃，伴有盗 汗，钝性右上腹痛，呼吸加重。分 阿米巴性脓肿和细菌性脓肿两类。 白细胞升高明显。
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声像图表现：
肝脓肿
➢ 早期肝脓肿：炎性期
肝内低回声病灶，类似肿瘤。
➢ 脓肿形成后：脓肿形成期
1. 囊壁：内壁厚不平整、外壁不规则。 2. 内部回声：囊性、内部可见细小的点状回声，
布加综合症
➢ 肝脏体积增大，尾状叶明显。
➢ 肝静脉迂曲扩张，三支肝静脉之间出现交通 支，或者，肝静脉异常入口进入下腔静脉。 血流速减慢，偶可见双向频谱曲线。
➢ 下腔静脉、肝静脉的一支或多支内见异常膜 样高回声，或呈节段性管腔狭窄。
➢ 门脉高压表现。
布加综合症
胆系
一． 胆道超声解剖和正常声像图表现 二． 胆囊疾病 三． 胆管疾病
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Glisson系统在肝门部位置关系：
肝内管道系统
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3、肝脏超声基本切面
①腹主动脉矢状切面（经左肝切面） ②右肋缘下斜切（经第一肝门） ③右肋缘下斜切（经第二肝门） ④右肋间斜切（肝—肾切面） ⑤经胰腺水平部近肾门部横断面
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腹主动脉矢状切面（经左肝切面）
在腹正中线或正中旁1cm处矢状切面 10
右肝静脉注入下腔静脉切面
肝右叶最大斜径不超过 12~14cm
腹主动脉矢状纵切面 左半肝厚度不超过6cm
长度不超过9cm 15
二、局灶性肝病
1. 原发性肝癌 2. 转移性肝肿瘤 3. 肝血管瘤 4. 肝囊肿 5. 肝脓肿
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1、原发性肝癌 好发年龄：30~50岁。 男女比例： 2.6：1。 实验室检查：AFP升高。 病理分型：
肝硬化
声像图表现： ➢ 肝脏体积缩小、表面不平。 ➢ 肝脏外形失常，左叶增大、右叶比例失调。 ➢ 内部回声弥漫性增粗、增强。 ➢ 可伴有肝硬化结节或肝癌结节。 ➢ 肝内血管(门静脉)迂曲、僵直、变细。 ➢ 门静脉内可伴有栓子。 ➢ 伴有门静脉高压时，门静脉增宽主干内径>13mm，
PSV<20cm/s，侧支循环（胃左静脉曲张、脐静脉）开放， 脾静脉> 9mm。 ➢ 可伴有腹水、胆囊壁水肿。 ➢ 脾肿大。
急性胆囊炎
胆囊炎
慢性胆囊炎
2、胆囊结石
主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石
约20％～40％为静止性胆囊结石，终身无症状。 部分病人疼痛+发烧+黄疸，即夏科（Charcot）三 联征。
胆囊结石
①典型胆囊结石声像图表现
a) 强回声：形态可以固定或不固定。 b) 声影：强回声后方有声影，极小结石例外。 c) 移动：可以移动，但是空间局限时例外。
正常胆道声像图表现
肝外胆管横切声像图（“米老鼠”征）
二、胆囊疾病
1. 胆囊炎 2. 胆囊结石 3. 胆囊癌 4. 胆囊良性腺瘤 5. 胆囊增生性疾病
1、胆囊炎声像图表现
急 性： ① 体积增大 ② 囊壁增厚呈低回声 ③ 囊壁不光滑 ④ 囊内细小回声，有
时伴结石
慢 性： ① 体积缩小 ② 囊壁增厚呈强回声 ③ 囊壁不光滑 ④ 常伴结石
原发灶不同，声像图各异：
转移性肝肿瘤
牛眼征（声晕）：多见于乳腺、胃肠道肿瘤转移 血管绕行说、水肿说、包膜说
结肠癌：多钙化 胰腺癌：极低回声 肺腺癌、卵巢癌：囊性变多见 黑色素瘤：低回声中点状强回声
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转移性肝肿瘤
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转移性肝肿瘤
超声常规：箭头示原发灶
超声造影：大箭示另一病灶， 小箭示卫星灶。
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瓣样进入下腔静脉。 ➢ 下腔静脉明显增宽，内径达2.5~4.4cm。
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淤血肝
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4、布加综合症
（Budd—Chiari syndrome）
➢ 肝段下腔静脉或肝静脉部分性或完全性阻塞引起下腔静脉 高压和门静脉高压的综合症状。
➢ 临床表现为肝脾肿大、腹水、门脉高压、胸腹壁静脉曲张、 下肢浮肿。
声像图表现：
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原发性肝癌
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胆管细胞癌
• 特征： • 境界不清晰。 • 肿块较小时即有远端的胆管扩张。 • 肝门部淋巴结转移较多见。 • 不伴有肝硬化、门脉癌栓等。 • CDFI:肿块内部血供少。 • EUS:动脉期周边增强或三期无增强。
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原发性肝癌
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原发性肝癌
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原发性肝癌
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原发性肝癌 1、早期动脉相 2、动脉相 3、门静脉相 4、延迟相
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转移性肝肿瘤
声像图表现：
➢ 一般表现： 内部回声以低回声为主； 多：肝内多发性结节； 边：肝包膜下多见； 散：左右叶同时见多个结节。
➢ CEUS：敏感性和特异性显著提高，发现常规超 声和增强CT不能发现的病灶。
➢ 动脉期周边增强（少血供型）或整体增强（多血 供型），门脉及延迟期低或无增强。
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原发性肝癌 间接征象： ① 癌栓形成：门静脉、肝静脉、下腔静脉癌栓、肝管。 ② 淋巴结转移：腹腔、腹膜后。 ③ 卫星灶：
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原发性肝癌 CDFI:内部及周边血流丰富 Doppler:可以探及动脉血流频谱，Vmax高，RI高。 CUS（HCC）动脉期整体增强，门脉期等或低增强，延迟期
低增强。胆管细胞肝癌动脉期周边增强，门脉及延迟期低 或无增强。
胆囊结石
典型胆囊结石 73
胆囊结石
②胆囊结石充满型声像图表现
a) 胆囊结石呈弧形光带。 b) 后方声影及后壁不清。 c) 胆囊腔变小甚至闭合，即WES征。
➢ W—wall ➢ E—echo ➢ S—shadow
胆囊结石
胆囊结石充满型 75
胆囊结石 ③胆囊泥沙样结石声像图表现 a) 胆囊后壁沉积强回声光带。 b) 沉积层较薄时仅表现为胆囊后壁粗糙、回声增
一、胆系超声解剖和正常声像图表现
1、胆囊超声解剖
➢ 长径<9cm，前后径 <3cm，壁厚2~3mm。
➢ 胆囊底、体和颈三部 分。
➢ 哈氏囊（Hartman）
2、胆管超声解剖
• 在肝门处分肝内胆管、 肝外胆管。
➢ 胆总管：长4~8cm， 内径2~8mm。
十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段
偶见团块状或气体强回声。
3. 后方回声：略增强。
➢ 脓肿治疗后：恢复期
实性团块，内部结构接近正常肝脏
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• CDFI: 血供丰富 • CUS:动脉期及门脉期周边呈高增强，内部可见分隔高增
强，延迟期呈低增强。液化脓肿内部无增强区。
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肝脓肿
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肝脓肿
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肝脓肿
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三：弥漫性肝病
1. 脂肪肝 2. 肝硬化（门脉高压） 3. 淤血肝 4. 布加综合症
肝硬化
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肝硬化
肝硬化伴腹水
肝硬化
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肝硬化
肝硬化伴腹水、胆囊壁水肿
3、淤血肝
➢ 心力衰竭所致肝静脉系统淤血、增粗、肝脏增大。 ➢ 肝脏病变的严重程度与心功能状态相关。
淤血肝
声像图表现：
➢ 肝脏增大、变厚，边缘钝圆。 ➢ 肝实质回声均匀，纹理清楚。 ➢ 三支肝静脉扩张，直径达0.8~2.0cm。在第二肝门呈花
超声诊断学
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肝脏
一． 肝脏超声解剖和正常声像图表现 二． 局灶性肝病（肝占位性病变） 三． 弥漫性肝病
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一、肝脏超声解剖和正常声像图表现
1、肝脏超声解剖 ： Couinaud（库）分段
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2、肝内管道系统 肝静脉、门静脉、肝动脉、胆道系统
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肝脏的分叶与分段
分叶:4 (5)叶8段 左叶： 左内叶
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超声造影时相
• 肝动脉：10-20后开始，持续10-15秒 • 门脉相：30秒-2分钟 • 延迟相：2分钟-6分钟
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2、转移性肝肿瘤 1）全身各组织器官恶性肿瘤均可转移至肝脏。 2）实验室检查：
除生殖腺恶性肿瘤转移外，AFP阴性 3）转移途径：
门脉系统（胃肠道肿瘤）、体循环、淋巴系统、直接 侵入。