小儿病毒性脑炎的诊断及治疗

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病毒性脑炎的诊断标准
(1) 急性或亚急性起病,多有发热;
(2) 有脑实质损害的症状及体征;
(3) 脑脊液检查：2/3以上患儿可呈非化脓 性改变,
(4) 病毒病因学检查:是国内诊断的弱项, 方法主要有脑脊液病毒特异性抗体测定, 脑脊液病毒培养、鉴定
(5) 脑电图检查:当大脑皮层广泛重度损害
时,脑电图示广泛高电压δ波。
病毒性脑炎的病原有多种,不同病原有其 各自不同的临床特点。
在国内,病毒性脑炎的第1 位病原是肠道病 毒,单纯疱疹病毒紧随其后(在重症脑炎中 占首位); 肠道病毒中又以柯萨奇病毒更多 见。
而各种虫媒病毒则是危害最大、传播最广 的病原,如乙脑病毒，西尼罗病毒、各种 马脑炎病毒和加利福尼亚病毒等。
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③脑脊液中某种病毒的急性期和恢复期(间隔14d 以上)IgG抗体滴度有4 倍或以上升高，一般可以 确定诊断(对于单纯疱疹病毒脑炎,若血清和脑脊 液抗体比值≤20︰1，一般可以诊断)。
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血清及脑脊液病毒特异性抗体的检测 有以下几个问题:
1. 机体免疫反应需要一段时间,并且诊断往 往需要早期和恢复期双分标本病毒抗体滴 度4 倍升高,因此无法提供早期诊断指导治 疗,仅可用于回顾诊断；
在疾病早期反复的抽搐发作以及提示颞叶或额叶 病损的局灶性体征都强烈提示病因是单纯疱疹病 毒。
很难从脑脊液中分离到疱疹病毒,目前认为对于 疱疹病毒脑炎的病原诊断，最为可靠的方法是用 PCR从脑脊液标本中检测到病毒的基因片段。
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流行性乙型脑炎
发生于夏秋季节,具有严格的季节性； 儿童多见；高热、意识障碍明显，重者引
约半数病例有前驱症状 急性或亚急性起病 脑实质损害症状—意识障碍,精神、
行为异常,运动障碍,惊厥发作等 体征—锥体束征；锥体外系损害；出
现原始反射；颅神经障碍； 失语； 共济失调等
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临床表现—与年龄有关
年长儿常以精神行为异常、意识障 碍起病；
婴幼儿多以发热，惊厥起病 。
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临床表现—与病原有关
起中枢性呼吸衰竭，具有较高的病死率； 周围血象白细胞计数多在10～20 ×109/L，
脑脊液白细胞数可以高达(100～1000) ×106/L； 脑脊液特异性IgM抗体(多在病程的3～6d 阳性)有助早期诊断。
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病原学检测
病毒分离 特异性病毒抗体检测 病毒核酸检测
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病原学诊断—病毒分离
病毒核酸的PCR 检测是早期快速诊断方 法,敏感性高达98 %，特异性94 %。
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辅助检查—脑脊液
脑脊液检查为:外观清亮,压力正常或升高,白细胞 数正常或轻度增多,分类计数以淋巴细胞或单核 细胞为主,但在发病早期(48h以内)可能以中性粒 细胞为主,蛋白质大多正常或轻度增高,糖和氯化 物含量正常,少数患儿脑脊液可完全正常。
肠道病毒脑炎
肠道病毒引起的中枢神经系统感染主要是脑膜炎, 但是有10%～20%的脑炎是由肠道病毒引起的, 主要是柯萨奇A 组病毒。
多发生在夏秋季，常侵犯多脏器，引起重型心肌 炎、肝功能衰竭，甚至发生休克；
周围血象白细胞计数,有报道高达50×109/L者,个 别脑脊液中白细胞数可增至2000×106/L；
(6) 除外其它诊断。
不能仅靠临床表现及脑 电图诊断病毒性脑炎,
因脑电图阳性特异性低、
不能做病因学诊断。
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病毒性脑炎的诊断
病毒性脑炎的诊断主要依据 临床表现：临床症状、体征； 病原学检查：病毒分离、免疫学方
法 、分子生物学方法； 辅助检查：脑脊液、脑电图、头颅
CT/MRI
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临床表现—与病变的部位和程度有关
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病毒抗体检测结果分析。
①如脑脊液中某种病毒的IgM 抗体阳性,一般可 以确定诊断；
②如能证实脑脊液中某一种病毒特异性免疫球蛋 白(Ig)相对高于血清,也可确定诊断; [抗体指数＝ (脑脊液特异性Ig/ 脑脊液总Ig) / (血清中特异性 Ig/血清中总Ig)。如该指数≥1.5，则提示该病毒 引起的脑炎或脑膜炎]
目前对于肠道病毒脑炎最敏感、特异和快速的病 原诊断方法是用RT-PCR 从脑脊液中扩增肠道病 毒的核酸(基因片段),敏感性和特异性分别为86 %～100 %和92 %～100 %；
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急性单纯疱疹病毒性脑炎
约占病毒性脑炎的2%～19%和散发性坏死脑炎 的20%～75%
临床表现为急性起病,高热、头痛、呕吐、肌阵 挛及癫痫发作,大多伴有意识障碍,重者迅速进入 深昏迷。
小儿病毒性脑炎的 诊断与治疗
江西省儿童医院神经内科 陈勇
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病毒性脑炎的概念
病毒性脑炎(viral encephalitis，VE) 是由多种病毒引起脑和脑膜病变的 总称。通常主要是指病毒侵入脑组 织直接产生的脑实质急性炎症。
病毒性脑炎(除乙脑、森林脑炎外)， 多无季节性、地域性，具有“散发 性”和病原多元性的特点。
2. 有时抗体滴度的升高可能是非特异性的, 可能是由于感染后的多克隆激活引起；
3. 单份血清病毒抗体检测不能确定是该病毒 的既往感染或是再激活还是非原发感染。
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病原学诊断—分子生物学方法
目前常用的方法有聚合酶链反应(PCR)、 多重PCR、时时PCR 及生物学芯片等。
虽然PCR 技术敏感,但假阳性率高,标本易 污染,且迄今为止卫生部未同意PCR 用于 临床疾病诊断,而仅用于临床研究。
为病原诊断的金标准。但要求实验 室条件苛刻、费时,不利于临床的早 期诊断和应用，临床已不多用 。
目前可进行分离的有乙型脑炎病毒、 森林脑炎病毒、肠道病毒、麻疹病 毒、HSV、流行性腮腺炎病毒、巨 细胞病毒等,还有许多病毒至今无法 分离。
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病原学诊断—免疫学方法
免疫学方法包括酶免疫方法、免疫荧光法等,可 以用于病毒鉴定、病毒抗原检测、特异性病毒 抗体检测。但是病毒抗原检测的敏感性低 。
有研究显示不同脑脊液变化,特别是脑脊液白细 胞的数目,与脑炎的临床表现有一定的相关性。 脑脊液白细胞数>100 ×106 /L时，脑膜受累的症 状趋于明显，脑膜刺激征及头痛的出现增多 ( P < 0.05)；同时,当脑脊液白细胞数增多时,脑实质 损害症状,如意识障碍、抽搐、脑电图异常出现 减少( P < 0.05)。