危重病人的补液治疗 ppt课件

2020/12/12
7
及时补液治疗的重要性
❖
1999 年Blow等学者对严重创伤导致隐匿性低
灌注(或隐匿性休克)病人的临床研究中发现：
❖ < 6h 内纠正低灌注状态，病人全部存活，仅16%的 病人发生MODS。
❖ > 6～24h内纠正低灌注状态，也可获得很高的存活 率,但器官衰竭发生率明显增加到43%。
❖ 液体复苏循环治疗首先以满足恰当的容量负 荷为前提，强心及血管活性药物只应该在确 保恰当的容量负荷的前提下使用。
❖202组0/12织/12 灌注不足和细胞缺氧是休克的核心问题 6
危重病人为什么需要补液治疗
❖ 绝对性低血容量 ❖ 外源性丢失
发热 ( 500 ml/d/C) 出血（内科、外科） 胃肠道(腹泻/肠梗阻)
2020/12/12
14
然后你要去做什么
❖ 行有创血压监测 ❖ 留尿管：监测每小时尿量 ❖ 留置中心静脉导管，用于快速 补液及动态监测CVP ❖ 补液试验 ❖ 有条件行PICCO或PAC ❖ 如果证实容量缺乏则继续监测 ❖ 乳酸及BE的动态监测 ❖ SvO2或ScvO2监测 ❖ 血常规、肾功、电解质、凝血也应动态监测 ❖ 血流动力学监测： PICCO或PAC
2020/12/12
9
目录
❖ 二、何时开始补液治疗 正确地判断容量状态是关键！
2020/12/12
10
休克不一定有低血压
❖ 休克早期，以器官低灌注为主要表现，出现心动过 速、四肢湿冷、少尿等，但血压不一定降低，有时 甚至升高。外周的动脉压并不能反映器官的灌注情 况。
❖ 原有高血压者，发生休克时血压可仍正常。 ❖ 只有进入休克失代偿期，才会出现低血压或血压下
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
❖ 一、危重病人为何需要补液治疗
2020/12/12
5
容量的重要性
❖ 液体复苏循环治疗是危重病人的基本治疗， 只有维持足够的循环容量，才能保证足够的 氧输送，所以，保持病人的循环容量是支持 生命的基本保证。
降。 ❖ 血压是一个重要的指标，但不是一个敏感的指标。 ❖ 时刻警惕“隐匿性休克”。
2020/12/12
11
临床观察发现可疑容量不足患者
❖ T: 体温不升
❖ BP：SBP (﹤90mmHg 或较基础血压下降 >40
❖
mmHg ) 或脉压差减少 ( <20 mmHg )
❖ HR：心动过速： > 100／min
❖
休克指数=HR/SBp =0.5 >1＝ 失血>30%*
❖ R：呼吸频率(低灌注时加快)
❖ 意识状态恶化：淡漠或烦躁
❖ 四肢冰冷(血管收缩)、严重时皮肤花斑
❖ 问有无口渴与尿少（如果清楚）
❖ 尿色深，尿量减少：< 0.5ml/(kg.h)
2020/12/12
12
做两个检查
❖ 毛细血管再充盈时间：正常≤2s
❖ 内源性丢失
毛细血管渗漏综合征CLS* （见于脓毒症*、创伤、胰 腺炎、烧伤等。机制为炎 症介质致毛细血管内皮损 伤、大量血浆蛋白渗出。）
❖ 相对性低血容量
❖ 静脉容量增加
❖
见于分布性休克（包
括感染性－脓毒症、过敏性
*、神经源性*等）。
❖
基本机制：血管活
性物质释放，血管收缩舒张
功能异常，容量血管扩张， 循环血量相对不足。
补液试验 (容量负荷试验)
❖ 观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基础值
❖ 根据病人情况，在5-10分钟内快速输注50~200ml生理盐水 观察病人血 压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音。如果血 压升高中心静脉压不变，提示血容量不足。如果血压不变而中心静脉压 增高，提示心功能不全。
2020/12/12
15
BP和CVP 关系的意义
❖ CVP BP 临床意义
❖低 ❖低 ❖高 ❖高 ❖ 正常
低 正常 低 正常 低
血容量严重不足 血容量轻度不足 心功不全/容量相对多 容量血管过度收缩 CO低或血容量不足
处理原则
充分补液 适当补液 强心舒血管 舒张血管 补液试验
2020/12/12
16
用，若SV或CO增加15%提示容量反应性好。
❖
不受自主呼吸和心律失常的影响。
2020/12/12
13
注意相关指标
❖ 血常规：高血红蛋白、高血球压积 ❖ 肾功能：BUN升高(与肌酐升高不成比例) ❖ 电解质：高血钠
❖
如果怀疑：可进一步再查
❖ 高乳酸(严重者)
❖ 尿常规：浓缩尿
❖ 低尿钠,高尿渗
❖ 持续性代谢性酸中毒 BE
危重病人的补液 治疗
2020/12/12
1
目录
❖ 一、危重病人为何需要补液治疗
❖ 二、何时开始补液治疗
❖ 三、补液时的监测方法
❖ 四、何时停止补液治疗
❖ 五、液体种类的选择
❖ 六、感染性休克的液体复苏
❖ 七、低血容量性休克的液体复苏
2020/12/12
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
❖ 低灌注状态持续超过24h的人，MODS发生率达到 50% ,病死率显著增加到43%。
2020/12/12
8
及时补液治疗的重要性
❖ 1998年有研究显示,对于发生感染性休克的病 人，尽管同样接受补液和血管活性药物治疗， 但ICU的病人由于较快地接受了液体复苏治 疗，病死率明显低于普通病房的同类病人 ( 39% vs 70% )
❖
患者取平卧位，用手指压迫患者指(趾)甲或额部、胸骨
表面、胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位，片刻后去除压力，
观察按压局部皮肤颜色变化。
❖Hale Waihona Puke Baidu
由白转红时间>2s，或呈斑点状发红为试验阳性，说
明循环功能障碍。见于休克、动脉炎、肢体动脉梗阻性病变
等。
❖ PLRT被动抬腿试验
❖
抬高下肢45度可起到类似自体输血150~300ml的作
❖ 其他：缺氧→肺动脉高压→CVP高
❖ 评价CVP和PAWP的改变( CVP 、PAWP)
2020/12/12
17
影响CVP因素
❖ 病理因素：心衰——高；血容量不足——低
❖ 神经因素：交感N兴奋——高；低压感受器作用加 强——低
❖ 药物因素：快速补液、收缩血管药——高；血管扩 张药或洋地黄——低
❖ 呼吸机和插管：动脉压高——高；胸内压高 （PEEP) ——高