心房颤动治疗策略

药物治疗的原则
1.若无器质性心脏病，首选Ic类药物；第二选择： 索他洛尔、多菲利特、丙吡胺和Azimilide.
2.合并高血压，药物的选择与（1.）相同，若有左 心室肥厚存在，有可能引起尖端扭转性室性心动 过速，故胺碘酮可作为第二选择。
3.合并心肌缺血，避免使用Ⅰ类药物，可选择胺 碘酮、索他洛尔，也可选用多菲利特与β受体阻滞 剂合用。
药物
预防
长间歇
房颤
长短现象
心脏结构 异常
心脏功能 异常
电生理异常
房颤发 生 的基质（基础）
房性早搏 导火线
易颤的心房
房颤爆发
起搏治疗的建议
对病态窦房结综合症而需要植入起搏器的 病人，应选择以起搏心房为基础的模式 （DDD或AAI)，在选择起搏方式和调整起 搏器参数时，应尽可能减少右心室心尖部 起搏。
酮、索他洛尔、氟卡尼 —心功能差：胺碘酮 —缺血性心脏病：胺碘酮、索他洛尔 —同时控制快心室率：索他洛尔、胺碘酮、
普罗帕酮、氟卡尼
房颤：节律控制与心率控制？
节律控制
心率控制
★年轻，AF发作时症状较重， 无器质
性心脏病。 ★AF后诱发心力衰竭，使心力衰竭恶 化，低血压或心绞痛恶化
★特发性AF，舒张功能障碍 ★ AF可能危及生命，如WPW合并AF ★有抗凝治疗的禁忌症或抗凝失败
复律指征
适应证：小于1-3年；无巨大左房及血栓， 心功Ⅱ级以内
相对禁忌证：大于3年;大左房；心功差；药 物耐受
禁忌证：心房血栓；急性感染性或炎性疾 病；低血钾；洋地黄中毒；失代偿性心衰； 甲亢未控制
房颤转复
阵发性Af与新近发生的Af，约48%能自动转 复为窦律，持续时间越长，转复的机会越 小，超过48小时，转复时或之后出现血栓栓 塞机会大。
起搏预防房颤的目的
消除心脏传导性在时间和空间上的离散性 去除长短周期 超速抑制异位自律性兴奋灶 保持AV顺序及良好的血液动力学 提高机体对抗心律失常药物的耐受性 防止电重构， 防止“房颤生房颤” （AF begets
AF)
房颤发生的相关机制
房颤的发生 心肌病
心肌梗死
缺血
起搏 × 自主神经
转复并维持窦性心率的常用药物： Ⅰa类、Ⅰc类、Ⅲ类（普罗帕酮、胺碘酮、索他洛
尔） 房颤发生48小时内药物转复总有效率：70%左右，
持续时间越长，成功率越低。 影响药物疗效的作用：
房颤持续的时间 心房的大小 心房内血栓的形成 其他
复律后维持窦律的药物选用
根据不同病例特点选用 —无器质性心脏病，心功能正常；普罗帕
尚无确切证据显示起搏器的所谓“抗房颤” 功能有效，对无心动过缓而不需要常规植 入起搏器的病人来说，目前不应采用心脏 起搏来预防或治疗房颤。
房颤的外科手术治疗
左房隔离术（Williams,1980年） 走廊术（Guiraudor,1985年） 心房迷宫手术（cox,1989年) Ⅰ--Ⅲ型 心房隔离术1996年 单纯左房术1997年 放射手术（Radial approach,1999年） 外科手术治疗房颤的目标是： 1.消除房颤 2.保持窦房结功能 3.保持房室传导功能 4.恢复心房收缩功能
房颤的治疗——策略
1.纠正病因或诱因 2.复律及维持窦律 （药物及非药物治疗） 3.满意控制心室率 4.预防血栓栓塞并发症
心室控制
方法：药物治疗
射频消融房室交界区+永久性人工心脏起搏
优缺点：
★ 大多数患者控制心
★ 由于心室率不规则，
室率能显著减轻症状
不少患者仍有症状
★ 与节律控制相比，心室率 ★ 达不到窦性心率
小结
药物治疗的地位 导管消融治疗作为一线治疗 多数患者没有条件接受消融治疗 消融失败者仍需要药物治疗 现阶段药物治疗仍然是房颤治疗的主流
控制较易达到治疗目标
的血流动力学效果
★ 相对减少了抗心律
★ 控制心室率的药物有
失常药的副作用
时会引起严重心动过缓
★ 房颤持续存在，仍需
抗凝治疗
心率控制的标准
心室率控制的目标： —减少和/或消除症状、预防心动过速性心肌病
心室率的影响因素： —房室结的结构与电生理特性—隐匿性传导、交 感与副交感神经张力、前向旁路传导。
转复方法： 药物转复、电转复 药物转复：—房颤7天内有效，大多数在24-
48小时内
复律的抗凝
房颤持续时间不明或≥48小时
华法令（INR2.0-3.0) 3W
药物转复为窦律后
食管超声 心房无血栓
静注肝素
药物转复为窦律后
华法令（4W ）
肝素或华法令，直到INR 达到2.0，停用肝素。
恢复窦性心律—药物治疗
房颤导管消融策略
1、触发因素（trigger)去除 —肺静脉隔离和/或点消融
2、“基质”改良 —线性消融
3、两者
结果
平均随访两年（1月至3.2年）
第一次
阵发性房颤
72/85 85%
持续性和永久性房颤 22/35 63%
合计
74/120 78%
第二次 74/85 87% 25/35 71% 99/120 83%
★可以长期使用Ic类抗心律失常药物 ★ 初次AF者，应给一次复律机会，除 非有复律的禁忌症
★ 无转复窦性心率指证的持续性
房颤在没有其他方法干预的情下，即 使转复为窦性心率后，也很难维持窦
性心率。 ★心脏器质性疾病，如左心房内径大
于55 ㎜，二尖瓣狭窄等，如未 纠正，很难长期保持窦性心律 ★抗心律失常药物复律和维持窦性心 律的风险大于房颤本身的风险。
心室率控制的标准： —静息时心室率60—80次/分 ，而运动时是90～ 115次/分 。
评价方法： —动态心电图，运动试验。
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控制心室率的药物应用
洋地黄制剂（非一线药） ●适用于心衰病人 ●通过增高迷走神经张力起作用，仅用于伴 有慢性心力衰竭的房颤患者（首选） ●可控制静息时心室率，但对控制运动时的 心室率无效 ●对重症、交感兴奋病人疗效差
心房颤动的治疗策略
心房颤动特点
临床上最常见的需药物与非药物治疗的心 律失常。
并非是一种良性的心律失常。 慢性房颤多发生于器质性心脏病患者，少
数患者无心脏病证据。 发生率随年龄增加而增高。 缺血性脑卒中的主要原因之一。 快速心室率未能控制者，可发生心动过速
性心肌病。
首次发现
阵发性1，4 （自行终止)
持续性2，4 （不能自行终止）
永久性3
房颤的分类： 1. 发作通常≤7天（大多＜24小时）；
2. 通常＞7天；ຫໍສະໝຸດ Baidu
3.转复失败或不宜转复； 4. 阵发性或持续性房颤都可能反复发作。
心房颤动的电生理机制
异位局灶自律性增强学说（Scherf等，1953年） 多个子波折返激动学说（Moe等，1959） 触发因素：房早、房扑、房速、AVNRT、AVRT 交感或迷走神经活性改变等 组织与电学基质改变
左心房基质改良术治疗房颤的机制
1、肺静脉隔离 2、清除肺静脉口周围产生房颤的主环波 3、清除起源于左房后壁、肺静脉口周围等
其他部位的房颤触发点 4、清除产生房颤的左右心房的相互连接 5、减少可形成房颤循环波的区域 6、心房去神经作用
左心房基质改良术治疗房颤
优点： 1、远期成功率高 2、复发率低 3、产生肺静脉狭窄的发生率低 缺点： 1、心房食管瘘 2、费用高