意识障碍的护理.ppt

C分：如因眼肿、 骨折等不能睁 眼，应以 C(closed)表示
难辨之 2 D分： 声 平素 有语 毫无反 1 应 言障 碍史 T分：因气管插 D(dy 管或切开而 spha 无法正常发 sic) 声，以T
动作 反应 (M)
痛刺激毫无反 应
1
Glasgow昏迷
• • • • • • • • • • •
护理评价
• 1.病人未发生误吸、压疮及感染等并发症。 • 2.生活需要得到满足，营养状态良好。
•Thanks!
• 1.病人不发生误吸、窒息、感染和压疮等。 • 2.不发生吞咽功能障碍引起的营养不良。
护理措施
• 1.日常生活护理 : 保持床单元整洁、干燥，减少对皮肤机械性刺激， 预防压疮，做好大小便护理保持皮肤清洁，预防尿路感染，做好口腔 护理，防止口腔感染，防止坠床和自伤、伤人；慎用热水袋，防止烫 伤。 • 2.饮食护理 : 给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分，遵医嘱 维持水电解质平衡，补充营养。 • 3.保持呼吸道通畅 取合适体位，常取平卧位头偏向一侧；及时清除 口鼻分泌物，防止舌后坠、窒息、误息，必要时给予简易呼吸器辅助 呼吸或气管插管。 • 4.观察病情：测量生命体征，查看瞳孔大小、对光反射、观察面色、 表情、体位，了解血氧饱和度情况，血糖值的正常与否，有无其他伴 随症状，如呕吐、大小便失禁等。
Glasgow昏迷量表
检查 项 目 反应 评 分 检查项目 反应 评分 检查 项 目 反应 评分
自动睁眼
4
切题
5
遵嘱动作
6
闻声睁眼
痛刺激睁眼 痛刺激无反 应
3
2 1
语言 反应
(V)
不切题
答非所 问
4
3
痛刺激有推开 动作
痛刺激有躲避 反应 痛刺激有肢体 屈曲 痛刺激有肢体 伸直
5
4 3 2
睁眼 反应 (E)
评分意义
• Glasgow昏迷 评分不同值的意义：
15分，表示意识清楚； 12-14分为轻度意识障碍； 9-11分为中度意识障碍； 8分以下为昏迷； 3分以下为深昏迷。 要求： 昏迷程度应以三者分数相加来评估； 选评判时的最好反应计分； 注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。 评分越低，意识障碍越重，愈后越差； 评分为动态评分，对临床治疗及调整用药方案等起依据作用。
脑膜刺激征
发热 体温过低 血压升高
脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血
脑炎、脑膜炎、败血症 低血糖、肝性脑病、甲状腺功能减退 脑梗死、脑出血、脑膜炎蛛网膜下腔出血、高血压脑病
护理评估
• 3.实验室及其他检查
CT、MRI检查
血液生化检查,头部
• 护理诊断： • 有受伤的危险 • 护理目标
与脑组织受损导致的意识障碍有关
意识障碍
定义
• 意识是指人们对自身和周围环境的感知状 态，可通过言语及行动来表达。 • 意识障碍系指人们对自身和环境的感知发 生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动 发生障碍的一种状 ，是多种原因引起的一 种严重的脑功能紊乱
判断意识障碍程度
• 1.以觉醒状态改变为主的意识障碍 • （1）嗜睡:是意识障碍的早期表现，病人表现为睡眠时间 过度延长，能被唤醒，醒后可勉强配合，停止刺激后病人 又入睡。 • （2）昏睡：是较嗜睡重的意识障碍，病人处于沉睡状态。 • （3）浅昏迷：意识完全丧失，可有较少的无意识自发动 作。 • （4）深昏迷：对外界任何刺激均无反应。
护理评估
• 3.全身情况评估:检查瞳孔是否等大等圆，对光反射
是否灵敏；观察生命体征变化，皮肤有无破损。伴不同症 状或体征意识障碍常见病因见表
不同症状或体征意识障碍 病因
意识障碍伴不同症状或体征 头痛 视乳头水肿 瞳孔散大 偏瘫 可能病因 脑炎Baidu Nhomakorabea脑膜炎蛛网膜下腔出血、脑外伤 颅内占位、高血压脑病 脑疝、脑外伤、以纯 脑梗死、脑出血、脑外伤
判断意识障碍程度
• 2.以意识内容改变为主的意识障碍 • （1）意识模糊：表现为情感反应淡漠，定向力障碍，活 动减少，语言缺乏连贯性。 • （2）谵妄：表现为认知、定向与记忆能力受损，思维能 力推理迟钝、出现错觉、幻觉等。 • 3.特殊类型意识障碍 • （1）去皮质综合征 • （2）无动性缄默症：又称睁眼昏迷 • （3）植物状态
护理评估
• 1.病史 意识障碍可有不同的病因引起，应详细了解病人 的发病方式及过程、既往使；评估患者家庭背景情况。 • 2.身体评估 • （1）了解有无意识障及其类型 • （2）判断意识程度：根据言语、有无睁眼动作及肢体反 应情况。为了较准确的评价意识障碍程度，根据国际通用 Glasgow昏迷量表
格拉斯哥昏迷评分法
• 概述： • 格拉斯哥昏迷评分法（GCS，GlasgowComa Scale)是医学上 评估病人程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科 教授Graham Teasdale与Bryan J.Jennett在1974年发明的测评 昏迷的方法。 • 概念： • 昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广 的是格拉斯哥昏迷指数（GCS，GlasgowComa Scale)。1974 年由英两教授Graham Teasdale与Bryan J.Jennett发表。 • 评估方法： • 有睁眼反应（E,Eye opening)、语言反应(V,Verbal response) 和肢体运动(M,Motor rdsponse)三个方面，三个方面的分数加 总即为昏迷指数。