人为因素和CRM 2 飞行事故中人的因素

2.2.3 人—环境(L—E)界面
• 这是航空系统中最早被人认识到的一个界面,也 是诱发飞行员错误的常见来源。噪音、温度、 振动、高空低气压以及换班制度都是在这一界 面中常出现的问题
2.2.4人—人(L—L)界面
每一次飞行的完成需要机组成员的相互配合以及机组和 其他相关人员的配合，如果相互的协作不好，配合出现 问题可能会引发人的错误。
第二章 飞行事故中人的因素
本课目标
• 了解当今飞行事故的概况和一般的原因 • 深刻理解人的错误的性质和来源 • 了解并掌握预防与克服人的错误的措施。
主要内容
1.全球民用航空飞行安全现状 1.1通用航空安全概况 1.2全球商用喷气运输机飞行安 全概况 2.飞行中事故中人的错误分析 2.1人的错误的性质 2.2人的错误的来源 3.人的错误分类及其管理 3.1人的错误分类 3.2人的错误的管理
• • • • • 法规、程序 检查单 自动设备 CRM 熟练的技术
Avoid Trap
Mitigate
一些安全漏洞
• 工作负荷 • 缺少经验 • 生理需要 • 应激 • 违背程序 • 缺乏 CRM
• 遗忘
• 分心 • 天气
Avoid Trap
Mitigate
“Holes” From: 一些漏洞
2.1.3相同的错误，其原因可能不同
• 对人的错误，认识错误的原因比追究错 误的责任更重要

研究证明，以下一些因素 会增加错误的可能性
飞机故障
天气 疲劳
时间压力
个人问题 ATC 压力
2.1.4类似的错误可能引起不同的后果
2.2人的错误的来源
人 环 境 界 面
人—软件界面 人 硬 件 界 面 人—人界面 —
如果没能预防错 误或者没有能够 控制错误，我们 需要做的是降低 错误的后果
Avoid Trap
Mitigate
Avoid Trap
Mitigate
5.2.3.降低错误的后果
减轻
Error
小结:
• 从飞行事故诱发的原因来看，硬件、软 件、环境、与人的配合以及人自身的缺 陷，均是事故发生的原因。 • 人犯错误是不可能完全避免的，所以在 防范事故的同时还应该注意用科学的方 法对人的错误进行管理。 • 事故链的概念是我们理解和预防飞行事 故的重要工具。
2.1人的错误的性质
百度文库
人与飞行系统中的其他因素都不 同，人的错误有以下一些特性
2.1.1人都有犯错误的倾向.

错 误 倾 向
这并不意味着我们的错误是好事情 – 我们不喜欢出错 – 但是，事实证明，我们会出错，所以接受这个 现实，对它进行认识是最重要的
错 误 倾 向
2.1.2人的错误具有很大的个体差异
• 工作负荷 • 缺少经验 • 生理需要 • 应激
• 分心 • 天气
• 违背程序
• 缺乏 CRM
• 遗忘
错误的管理 就是要弥补 这些安全漏 洞
3.2.2.2.容错
Avoid Trap
Mitigate
如果错误穿过了第一道 障碍，它还可以在第二 个障碍前被发现并且进 行阻击。
Avoid Trap
Mitigate
对感觉信息的性质、意义予以解释，命名的过程。 我们的知觉过程受下列三个因素的影响 特定的情景 知觉者的经验和习惯 知觉者的期望
在这个例子中,随着我们注视的焦点, 背景的变化, 我们会有不同的结果
2.2.5.3决策
决策就是做决定，在飞行中，机组决策错误 是飞行事故一个非常重要的诱因。
虚无假设和错误推论是比 较常见的错误决策的原因
4.9 维护 3.4
12.3 飞机 15.7
59.8 飞行机组人员 64.4
0
10
20
30
40
50
60
70
全球商用喷气运输机事故的主要原因
•
•
59-94年由机组原因诱发的飞行事故总数为319次，占所有飞行事故 的73.7%；
84-94年由机组原因诱发的飞行事故总数为89次，占所有飞行事故的 70.1%。加上机务维护和ATC的因素，59年以来所发生的人为事故次 数为351起,占所有飞行事故的80.4%； 84-94年发生的人为事故为103次，占所有飞行事故的80%。
•
未
来
如果不对现状加以改善，到2010年，随着未来营 运架次的增多，每周将有一架喷气机失事，安全 局势仍然严峻。
“不安全”的飞行员
35-39岁年龄段的飞行员 总飞行小时在100-500小时的飞行员 单座机飞行员 目视边际气象条件下飞行的飞行员
2.飞行事故中人的错误分析
•2.1人的错误的性质 •2.2人的错误的类型 •2.3人的错误的根源 •2.4人的错误的预防
1.2全球商用喷气运输机飞行安全概况
商用喷气运输机每年事故死亡人数
自 1960 年 以 来 ， 每 年 因飞行事故死亡的人 数从总体上呈逐年上 升趋势，但波动较大。 其 中 72 、 74 、 77 、 79 、 85 年 的 死 亡 人 数 分 别 达到五个峰值。
起飞与初始爬升、五边进近与初始着陆阶段是事故的高发阶段， 而它们在整个飞行中时间却分别只占2.0%和4.0%。
2.2.4.3冲突的解决
• 驾驶舱中的冲突是不可避免的
• 在解决冲突时,机组应该始终坚持什么是对的而 不是谁对
2.2.5人本身的局限
2.2.5.1感觉的局限
人通过我们的眼睛,耳朵,皮 肤等换取信息,各种感受器本 身的适应性, 特异性等局限 感觉的局限 均诱发人的错误的土壤。
2.2.5.2知觉的局限
虚无假设
经常在以下情景中发生 第一，当飞行员的期望过高时，它常发生于某人在 长时间经历某一特定事件或情景后； 第二，当飞行员的注意力转向其他方面时； 第三，当飞行员处于防御心理状态时；
第四，当飞行员注意力高度集中后的一段时间里；
第五，当飞行员的动作记忆出现问题时。
2.2.5.4注意
• 虽然人类感觉信息的通道非常多，但注意却具 有单通道的性质。这种瓶颈口的结构是整个信息 加工系统的一道屏障。 主要原因在于人类注意容量的有限性，这是导 致飞行员注意分配和注意转移困难的基础，也使 飞行学员常常发生“错、忘、漏”现象。
12.9%
21.3%
27.2%
滑 行
4.2%
起 飛
爬 升 初 期
8.5%
爬 升
平 飛
下 降
6.8%
6.4% 5.7%
初 期 進 場 7%
最 後 進 場
降 落
商用运输机各飞行阶段的飞行事故率
13.9 其他 7.1
4.1 机场/ATC 4.7
4.9 气候 4.8
人的因素是飞行事故的主要原因
过去10年 1959-1995
思考题
1、请举例说明什么是合理的驾驶舱职权梯 度？ 2、请举例什么最易使飞行员产生虚无假设 从而导致错误推论的几种情景. 3、浅析预防人的错误的主要途径有哪些？
2.2.5.5 行 动
作出决策后，一定的行为便会被激发或抑 制。在决策的指导下，人的肌肉运动指 向操作控制或使当前的动作受到抑制， 这又是人类错误的另一个发源地。
3.人的错误分类及管理
• 分类 • 人的错误的管理
3.1从统计的方法分类:错误的类型
从统计学的角度来看人的错误有三种
随机性
系统性
离散性错误
3.2错误的管理
3.2.1什么是错误的管理?
• 过去我们专注于如何在座舱中消除人的错误 • 现在的研究表明人的错误是人的本性 –所以我们应该承认人是会犯错误的，我们要 做的是“如果有效地管理错误”?” –对错误进行适当的管理才是确保飞行安全之 道
3.2.2错误管理的模型
Avoid减少来源
Trap容错
Mitigate 减轻
3.2.2.1减少错误的来源
Avoid
Trap
Mitigate
抵抗错误的第一道防 线是尽可能减少错误 发生的可能性.
Avoid Trap
Mitigate
怎么减少错误的可能性呢？
Error
可以通过设置一些 错误的障碍来避免 错误的发生
Avoid Trap
Mitigate
减少错误的方法
1.全球民用航空飞行安全现状
1.1通用航空安全概况
与运输机相比，事故率高于运输机：
80－89年52起，专业飞行为24起，占46.2％, 其中84－90.6％的事故与飞行员的失误有关。
1.1.1通用机飞行员常见失误
(1)失去对方向的控制，即失定向； (2)判断失误； (3)不能保持适宜的空速； (4)飞行前的计划和决策质量不高； (5)未能保持超障余度； (6)人为原因的失速； (7)对侧风的处置不当； (8)质量低劣的飞行计划和决策
2.2.4.1人—人界面的两个例子
①“ 驾 驶 舱 职 权 梯 度 ” 机长在职位、技术、经验以及资历 等方面稍高于副驾驶，但不能过于 平坦和过于陡峭。
2.2.4.2机组与ATC的交流
通话中的标准语言表达方式与非语言交流问题非标准化的交 流方式已经导致了许多起飞行事故
• Descend two\to four zero zero • Descend to two thousand four hundred
—
SHEL 模 型 中 ， 飞 行机组与其他 四个要素相互 作用的界面的 不相容性是导 致人的错误的 一个原因
2.2.1人—硬件(L—H)界面
• 由于机载设备设计和制造的考虑不周全,从 而可能诱发飞行员犯错误
2.2.2人—软件(L—S)界面
• 飞行手册、检查单、飞行程序、信息显示等非 物理性信息不适合人的特点时，也可能引发飞 行员的错误。
如何容错
潜在的危险 Error
控制错误 危险转移
增加防线，提高安全余度
Avoid Trap
Mitigate
错误的防线
外部警 报，比 如, ATC
机载警报装置
非飞飞行员 在飞飞行员
Avoid Trap
Mitigate
安全防线
PNF
PF
其他防线失效。 飞行员成为最后 一条防线
3.2.2.3降低错误的后果